Nachrichten 11.10.2019

Chronische KHK: Differenzierte Läsionsdiagnostik auf dem Vormarsch

Einmal mehr gab es in den letzten Tagen Medienkritik an einer zu „katheterfreudigen“ Kardiologie. Bei der DGK-Herbsttagung wurde jetzt für eine differenzierte Läsions- und Ischämiediagnostik plädiert.

„Die Frage, ob jede Koronarläsion, die wir sehen, einen Stent benötigt, stellen wir uns tagtäglich“, sagte Prof. Dr. Holger Nef, Sprecher der AG Interventionelle Kardiologie der DGK bei der DGK-Herbsttagung in Berlin. Generell gelte es, bei jedem Patienten sorgfältig abzuwägen, ob eine perkutane Intervention (PCI), eine Bypassoperation oder eine nur medikamentöse Therapie die beste Versorgungsoption ist.

Klinische Studien seien dabei in vielen Situationen nur bedingt hilfreich, betonte der Kardiologe. Er zeigte in Berlin eine aktuelle Auswertung auf Basis des IQTIG Qualitätsreports, wonach fast jeder dritte Patient mit einer ersten (stationären) perkutanen Intervention (PCI) in Deutschland zwischen 70 und 79 Jahren alt ist, und jeder fünfte sogar 80 Jahre oder älter. „Das ist in den klinischen Studien, die wir haben, nicht abgebildet“, so Nef.

ESC empfiehlt Stenoseabklärung nicht mehr, sondern fordert sie

Generell gelte, dass eine Koronarläsion, insbesondere dann, wenn es sich um nicht hochgradige Stenosen mit Gefäßeinengung zwischen 50% und 90% handele, differenziert und patientenindividuell abgeklärt werden sollte: „Visuell sind diese Stenosen nur sehr schwer einschätzbar.“ Es gelte deswegen, sie funktionell abzuklären, bevor die Indikation für eine Stentimplantation gestellt werde, so Nef.

Diese invasive funktionelle Abklärung von nicht hochgradigen Stenosen werde in der in diesem Jahr vorlegten Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum chronischen Koronarsyndrom nicht mehr nur empfohlen, sondern explizit gefordert, unterlegt mit einer Klasse I-/Evidenzlevel B-Empfehlung. Dies gilt gemäß ESC-Leitlinie für Patienten mit nicht hochgradigen Stenosen, bei denen wegen hoher Prätestwahrscheinlichkeit, medikationsrefraktärer schwerer Symptome oder typischer Angina bei niedriger Belastung eine invasive Angiographie erfolgt.

Methode der Wahl für die genauere Stenoseabklärung im Rahmen einer Katheterangiographie ist für Nef die FFR-Messung, die in Deutschland auch erstattet wird. Derzeit werde hier zu Lande bei 10% bis 13% aller PCIs eine FFR-Messung vorgeschaltet, so der Kardiologe. Diese Quote sei nicht so niedrig, wie sie klinge, weil sie sich auf sämtliche PCIs beziehe, also auch auf jene, bei denen ohnehin keine FFR nötig ist. Insgesamt sieht Nef die deutsche Kardiologie bei der FFR auf einem guten Weg.

Funktionelle Stenoseauswertung in silico

Die Methode wird zudem weiterentwickelt, was die Nutzung weiter vorantreiben könnte. Zum einen gebe es mittlerweile solide Daten, die zeigten, dass die FFR auch anhand der Ruheindices, also ohne (teures) Adenosin, ermittelt werden könne. Zum anderen würden zunehmend computergestützte Verfahren vorangetrieben, bei denen ein FFR-analoger Parameter, die QFR, mit Hilfe eines 3D-Modells und entsprechender Auswertealgorithmen aus den invasiven Angiographiedatensätzen errechnet werde – ohne dass ein eigener FFR-Draht nötig wird.

Bestimmen lässt sich die FFR zudem als FFRCT aus CT-Angiographien und damit vollständig nicht invasiv. Dieses Verfahren sei aber weiterhin logistisch aufwändig, weil die Datensätze in die USA geschickt werden müssten. Zudem werde es nicht erstattet, so Nef. Generell gewinne die nicht-invasive Abklärung der koronaren Herzerkrankung per CT-Angiographie oder funktioneller nicht-invasiver Diagnostik bei Patienten mit niedriger bis mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit immer weiter an Bedeutung und werde auch in den Leitlinien empfohlen, so der Kardiologe. Das Problem hier sei, dass außer der Szintigraphie weiterhin keines der genannten Verfahren in Deutschland regulär erstattet werde.

Literatur

DGK Herbsttagung 2019; Pressekonferenz 10.10.2019, 9.00h

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Bildnachweise
DGK Herztage 2019 in Berlin/© daskleineatelier/Fotolia
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ESC-Kongress 2019 in Paris/© 604371970 / Getty Images / iStock [M]