Nachrichten 04.10.2021

Vom wem sollten Herzinsuffizienz-Patienten betreut werden?

Die Leitlinien machen keine klare Aussage, von wem konkret Herzinsuffizienz-Patienten nach der Entlassung weiterbetreut werden sollten. Bei den DGK-Herztagen wurde deshalb debattiert: Wer kann es besser, Klinikambulanz oder niedergelassener Kardiologe*in?

Wie geht es weiter mit Herzinsuffizienzpatienten, die aus der Klinik entlassen worden sind? Über diese Frage wurde bei den diesjährigen DGK-Herztagen intensiv diskutiert. In einer Great Debate-Sitzung machte sich Prof. Andreas Zeiher für die Klinikambulanz stark, PD Dr. Stefan Perings vertrat den Standpunkt der niedergelassenen Kardiologen und Kardiologinnen.

Argumente für die Klinikambulanz

Einig waren sich beide Kardiologen, dass Herzinsuffizienzpatienten für eine strukturierte Beratung und Koordination in Facharzthände gehören, also überwiegend von einem Kardiologen betreut werden sollten. Gegensätzlicher Meinung war man aber, in welcher Umgebung das passieren sollte. Wie Zeiher ausführte, geben die Herzinsuffizienz-Leitlinien von 2021 keine klare Richtung vor: entweder „home-based“ oder „clinic-based“, heißt es darin.

Eine Empfehlung in der Leitlinie interpretiert Zeiher allerdings als klaren Auftrag für die Klinikambulanz. Nach der Entlassung sollte die Patienten ein bis zwei Wochen später erneut untersucht werden, um die Stauung, Medikamentenverträglichkeit und den Therapiestatus zu beurteilen – eine Klasse I-Empfehlung. „Wie wollen Sie die Entwicklung der Stauung beurteilen, wenn sie den Patienten noch nie gesehen haben, und zum ersten Mal zugewiesen bekommen“, argumentierte Zeiher gegen die Betreuung im niedergelassenen Bereich.

Begrenzte Erstattungsmöglichkeiten im niedergelassenen Bereich

Das „Killer-Argument schlechthin“ sind für den Kardiologen vom Uniklinik Frankfurt die begrenzten Erstattungsmöglichkeiten im niedergelassenen Bereich: Dort werde eine Echokardiografie nur einmal im Quartal finanziert, so Zeiher. Von Experten empfohlen wird allerdings eine serielle Evaluation durch ein Echo oder andere Bildgebungsmethoden zur Abklärung des Therapieansprechens und kardialen Remodelings.

„Das Entlassmanagement herzinsuffizienter Patienten in Guideline-gerechter Form ist theoretisch grundsätzlich möglich im niedergelassenen Bereich, flächendeckend sicher nicht, es ist nicht praktikabel, es ist strukturell nicht umsetzbar – es sei denn sie haben einen direkten Vertrag mit einer Praxis oder mehreren Praxen – und, noch wichtiger, es ist im Entgeltsystem überhaupt nicht berücksichtigt“, resümierte Zeiher.

Einzig in der sog. Plateau-Phase – also einige Zeit nach der Krankenhausentlassung, wenn sich der Patient stabilisiert hat – räumte Zeiher dem niedergelassenen Sektor eine gewisse Rolle ein. Eine Versorgung sei in dieser Zeit von einem niedergelassenen Kardiologen, einer niedergelassenen Kardiologin sicherlich genauso gut möglich wie in der Klinik. Allerdings wies Zeiher auf die Notwendigkeit eines adäquaten kontinuierlichen Monitorings hin, dazu gehört auch eine Device-Überwachung. Entsprechende Strukturen seien im niedergelassenen Bereich nicht flächendeckend vorhanden, bemängelte Zeiher. „Und es ist wahrscheinlich extrem schwierig, ein 24 Stunden 7 Tage die Woche Service zu etablieren.“ Zeihers Schlusswort fällt deshalb eindeutig aus: „Ich sehe wirklich keinen Platz, die Ansiedlung im komplett ambulanten niedergelassenen kardiologischen Bereich aus fachlichen, aus strukturellen, organisatorischen und nicht zuletzt wegen der Versorgungsrealität und den Erstattungsmöglichkeiten.“

Argumente für Betreung durch niedergelassene Kardiologen

Perings sieht das ganz anders, aus mehrere Gründen. Zum einen argumentiert der in Düsseldorf tätige niedergelassene Kardiologe mit der Versorgungssituation in Deutschland. „De facto haben wir circa 3,5 Millionen Herzinsuffizienzpatienten in Deutschland zu versorgen“, berichtete er. Es gebe hierzulande circa 35 Klinikambulanzen, die circa 450 Patienten pro Arzt pro Tag abdecken. Demgegenüber stehen 1.500 Kardiologie-Praxen, die über ganz Deutschland hinweg verteilt sind und circa 5 Patienten pro Arzt pro Tag versorgen können. „Wir sind die Einzigen, die eine wohnortnahe Versorgung überhaupt gewährleisten können“, resümierte Perings.

Zudem konterte Perings Zeihers vorgebrachten ökonomischen Einwänden und wendete diese als Argument für die niedergelassenen Kardiologen um. „In der Klinikambulanz werden 150 Euro pro Arztkontakt bezahlt“, erörterte er. „Wir niedergelassenen Kardiologen arbeiten die Patienten all inclusive für ungefähr 70 Euro pro Quartal ab.“ Wie Perings betont, heißt das aber nicht, dass niedergelassene Kardiologen nur ein Echo machen. „Wir machen es dann halt umsonst“, so der Kardiologe.

Qualitativ hochwertige Versorgung, besser Compliance

Darüber hinaus hebt Perings die qualitativ hochwertige Versorgung im ambulanten Sektor hervor: „50 Prozent aller abrechenbaren Leistungen sind bei Kassenärzten qualitätsgesichert.“ Dem stünden 20% qualitätssichernde Leistungen der DRG-Fälle gegenüber, erläuterte Perings die aktuelle Situation. Wie der Kardiologe ausführte, sind zahlreiche Instrumente zur Qualitätssicherung im ambulanten Bereich implementiert, dazu gehören Einzelfallprüfungen, Praxisbegehungen, gerätebezogene Prüfungen, Peer Review-Verfahren, genauso wie die durch das GKV-Modernisierungsgesetz festgeschriebene Verpflichtung zur Fortbildung. „All diese Maßnahmen werden Sie bei einem Assistenten in der Hochschulambulanz nicht finden“, betonte Perings.

Des Weiteren argumentierte der Kardiologe mit der Compliance. Durch eine langjährige 1:1-Betreuung entstehe eine enge Arzt/Patienten-Beziehung und dadurch Vertrauen. Die Compliance werde besser, wodurch Krankenhausaufenthalte verringert werden könnten. Letzteres belegte Perings durch Studien aus Deutschland und den Niederlanden. So legen aus dem ambulanten Sektor gewonnene Daten von Verena Vogt und Kollegen nahe, dass eine diskontinuierliche Betreuung von Herzinsuffizienzpatienten durch mehrere Ärzte die Wahrscheinlichkeit für eine Hospitalisierung erhöht. Zu einem ähnlichen Schluss kommt eine Untersuchung niederländischer Kardiologen um Martje van der Wal: Demzufolge verbessert eine gleichmäßige Versorgung durch ein und denselben Arzt die Adhärenz von Herzinsuffizienzpatienten, eine verbesserte Adhärenz wiederum senkt die Hospitalisierungsrate.

Eine enge Beziehung bauen niedergelassene Kardiologen Perings zufolge aber nicht nur zu ihren Patienten auf, sondern auch zu den Hausärzten. Eine solche etablierte Zusammenarbeit verbessere die integrierte Versorgung, führte der Düsseldorfer Kardiologe als Vorteil auf.

Am Ende der Debatte stimmten die Zuschauer mit 67% gegen die These, dass Herzinsuffizienzpatienten besser in einer Klinikambulanz versorgt werden sollten, 33% unterstützten diese Auffassung.  

Literatur

"Herzinsuffizienz: Betreuung besser in der Klinikambulanz!", Great Debate I-Sitzung, DGK Herztage 2021, 30. September bis 2. Oktober 2021, Bonn

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