Nachrichten 05.10.2021

Intrakoronare Funktionsdiagnostik: Ja, aber.

Sind Deutschlands Kardiologen zu zögerlich bei den koronarphysiologischen Druckdrahtmessungen? Vielleicht, aber es muss auch nicht immer der Druckdraht sein.

Wer sich die Leistungszahlen der deutschen Herzkatheterlabors aus der Zeit kurz vor der Corona-Pandemie ansieht, der findet, dass koronarphysiologische Messungen mittels FFR oder iFR im Jahr 2018 bei 6,6% aller Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt wurden. Das ist mehr als in vielen anderen Ländern, aber weniger als in Gesundheitssystemen, mit denen sich Deutschland sonst gerne vergleicht. Konkret Frankreich, die USA, Großbritannien und weite Teile Nordeuropas lägen bei über 10%, berichtete Prof. Michael Haude vom Zentrum für Herz- und Gefäßmedizin Rheinlandklinikum Neuss.

„Wir kriegen am Tisch schnell ein klare Aussage, was passieren sollte“

Ob die Quote in Deutschland höher sein sollte, wurde bei einer Debatten-Sitzung im Rahmen der DGK Herztage diskutiert. Prof. Constantin von zur Mühlen vom Universitätsklinikum Freiburg warb dafür, die Verfahren häufiger zu nutzen: „Wir kriegen am Tisch schnell ein klare Aussage, was passieren sollte, und wir können auch die Länge der Stents exakt ausmessen.“ In den Leitlinien sei die FFR/iFR-Messung insofern fest verankert, als sie bei stabiler Angina pectoris mit intermediären Stenosen und fehlendem Ischämienachweis klar empfohlen werde, so von zur Mühlen.

Diese Empfehlung lasse sich auch mit Daten hinterlegen. So sei Ende 2020 eine Auswertung aus dem SCAAR-Register publiziert worden, die darauf hindeutete, dass eine FFR-gesteuerte PCI im Vergleich zu einer rein angiografisch gesteuertem PCI bei stabiler KHK zu einem Überlebensvorteil führt. „Zudem war die Rate an In-Stent-Restenosen und Stent-Thrombosen geringer“, so der Freiburger Kardiologe.

Möglichkeiten zur Therapiestratifizierung

Auch zur Therapiestratifizierung bei linker Hauptstammstenose könne die FFR/iFR genutzt werden. Von zur Mühlen berichtete in diesem Zusammenhang über die DEFINE-LM-Studie, im Rahmen derer Patienten bei einem iFR-Wert von 0,89 oder darunter eine Revaskularisation empfohlen wurde, während bei einer iFR ab 0,90 ein abwartendes Vorgehen gewählt wurde. Hinsichtlich Tod, Myokardinfarkt und ischämiebedingter Revaskularisation der Zielläsion unterschieden sich die Gruppen im Zeitverlauf nicht. FFR/iFR könnten demnach als Grundlage für Therapieentscheidungen in dieser klinischen Konstellation herangezogen werden, so von zur Mühlen.

Aber: In der Breite gibt es Akzeptanzprobleme

Auch Haude plädierte dafür, die koronarphysiologischen Messungen dort, wo die Daten existieren, besser umzusetzen. Allerdings gebe es im Zusammenhang mit Kosten, Lernkurve und seltenen Komplikationen in der Breite Akzeptanzprobleme, die es zu adressieren gelte. Der Neusser Kardiologe wies darauf hin, dass „Koronarphysiologie“ nicht zwingend Druckdrahtmessung bedeuten müsse. So könne angiografisch mit der qFR ein Korrelat der FFR ermittelt werden, das Haude als „durchaus valide“ bezeichnete. Es erreiche im direkten Vergleich mit der invasiven Druckdrahtmessung eine diagnostische Genauigkeit von 87%.

Ähnlich gut sei die FFRCT-Messung, die den intrakoronaren Druck auf Basis einer CT-Koronarangiografie abschätzt. Dieses Verfahren ermögliche eine komplette anatomische und funktionelle Abklärung schon vor jeglichem invasivem Eingriff. Bei der FFRCT könnte die derzeit noch nicht optimale Alltagstauglichkeit demnächst steigen. Haude berichtete, dass bei mehreren CT-Herstellern derzeit ein- statt dreidimensionale Messungen in Arbeit seien, die dann wegen der geringeren Datenvolumina eine rasche Auswertung vor Ort erlauben könnten.

Literatur

"Die intrakoronare Diagnostik ist heute unabdingbar". Great Debate II-Sitzung, DGK Herztage 2021, 30. September bis 2. Oktober 2021, Bonn

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