Nachrichten 06.04.2018

Herzinfarkt mit kardiogenem Schock: Sofortige Mehrgefäß-Revaskularisation prognostisch ungünstig

Bei Herzinfarkt-Patienten mit kardiogenem Schock ist es klinisch vorteilhafter, die Revaskularisation  durch perkutane Koronarintervention (PCI) zunächst nur in der  Infarktarterie vorzunehmen. Diese auf der CULPRIT-SHOCK-Studie basierende Empfehlung wird nun auch durch deren 6-Monats-Ergebnisse gestützt.

Eine  sofortige Mitbehandlung von weiteren verengten Koronargefäßen zusätzlich zur betroffenen Infarktarterie („Mehrgefäß-PCI“) ist im Fall einer koronaren Mehrgefäß-Erkrankung bei Infarktpatienten im kardiogenen Schock prognostisch ungünstig. Dieses Hauptergebnis der CULPRIT-SHOCK-Studie hat  Prof. Holger Thiele von der Klinik für Kardiologie der Universität Leipzig erst jüngst beim Kongress TCT  (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) 2017 in Denver vorgestellt.

Wie die Analyse der in den ersten 30 Tagen nach Infarkt erhobenen Daten ergab,  war es nicht die komplette Revaskularisation durch Mehrgefäß-PCI, sondern die einfachere und weniger aggressive   Standardstrategie, zunächst nur die „schuldige“ infarktrelevante Koronarläsion (culprit lesion only) zu revaskularisieren, die mit einem  signifikanter  Vorteil bezüglich der Mortalität einherging.

Jetzt hat Thiele erstmals die 6-Monats-Daten der Studie in einer „Hotline“-Sitzung bei der DGK-Jahrestagung vorgestellt. Das Ergebnis  ist das gleiche: Auch nach längerer Follow-up-Dauer änderte sich nichts an der Tatsache, dass die Mehrgefäß-PCI die prognostisch ungünstigere Option für die Revaskularisation war.

Mehrgefäß-PCI auch längerfristig von Nachteil

Auch nach sechs Monaten war die Rate für den primärer kombinierten Studienendpunk (Tod und schweres Nierenversagen mit notwendiger Nierenersatztherapie) nach  „culprit lesion only“-Revaskularisation signifikant niedriger als nach Mehrgefäß-PCI (47,4% vs. 56,6%, relatives Risiko 0,83; p=0,02). Dieser klinische Vorteil spiegelte sich – diesmal nur numerisch - auch in der Rate für die Gesamtmortalität (48,5% vs. 54,8%, relatives Risiko 0,88; p=0,09) sowie in der Rate für Nierenersatztherapien wider (11,6% vs. 16,4%, relatives Risiko 0,83; p=0,07).

Nur ein 6-Monats-Ergebnis wich von der allgemeinen Linie ab: Die Rate für wegen Herzinsuffizienz notwendigen Klinikeinweisungen war nach Mehrgefäß-PCI niedriger als nach alleiniger Revaskularisation der Infarktarterie (1,0% vs. 3,5%, 0=0,04). Die Bedeutung dieses „Signals“ ist derzeit noch unklar.

Ergebnisse von Relevanz für die Praxis

Nach diesem Ergebnis werden die relevanten  Praxis-Leitlinien wohl umgeschrieben werden müssen. So empfehlen die  aktuellen europäischen Guidelines, dass bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und Mehrgefäß-Erkrankung im Falle eines kardiogenen Schocks eine Mehrgefäß-PCI in Betracht gezogen werden sollte (Klasse-IIa-Empfehlung).  CULPRIT-SHOCK relativiert diese Empfehlung

In diese Studie sind an 83 europäischen Zentren 706 Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock aufgenommen worden. Knapp zwei Drittel aller Teilnehmer hatten eine koronare 3-Gefäß-Erkrankung. Bei den Teilnehmern ist nach Randomisierung  entweder eine sofortige Mehrgefäß-PCI oder initial  eine alleinige Revaskularisation der Infarktarterie vorgenommen worden. Bei „culprit-only“-PCI bestand gegebenenfalls die Möglichkeit einer  zweiten PCI zur Behandlung von signifikanten, aber nicht infarktrelevanten Koronarverengungen oder Verschlüssen (non culprit lesions).

Signifikanter Unterschied bei der Gesamtmortalität

Zum Zeitpunkt nach 30 Tagen war die Rate für den primären Endpunkt mit 45,9% versus 55,4% in der Gruppe mit „Culprit only“-Strategie signifikant niedriger als in der Gruppe mit sofortiger Mehrgefäß-PCI (relative Risikoreduktion: 17%), primär bedingt durch eine signifikant niedrigere Gesamtsterberate (43,3% vs. 51,5%, relative Risikoreduktion: 16%). Auch die Rate für notwendige Nierenersatztherapien  numerisch niedriger, jedoch erwies sich dieser Unterschied als nicht statistisch signifikant (11,6% vs. 16,4%).

Bei anderen klinischen Parametern bestanden keine relevanten Unterschiede, so etwa bei der Zeit bis zur hämodynamischen Stabilisierung, bei der Häufigkeit und Dauer einer Behandlung mit Katecholaminen zur Kreislaufunterstützung, bei den Spiegeln für kardiale Biomarker wie Troponin T oder bei den Raten für Blutungen und Schlaganfälle.

Literatur

H. Thiele: CULPRIT-SHOCK 6 month results; vorgestellt in der Sitzung  „Hotline 1“ bei der 84. DGK-Jahrestagung, 4. – 7. April 2018, Mannheim

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