Nachrichten 05.04.2018

Katheterablation bei Vorhofflimmern: Wie viel Bildgebung ist notwendig?

Es gibt bisher keine offiziellen Empfehlungen, welche bildgebenden Verfahren vor einer Vorhofflimmern-Katheterablation neben der Transösophagealen Echokardiografie (TEE) sinnvoll sind. Experten haben nun die Aussagekraft einzelner Methoden bewertet.

Vor einer Katheterablation von Vorhofflimmern sollte zum Ausschluss eines Thrombus immer eine Transösophageale Echokardiografie (TEE) durchgeführt werden. Doch reicht das aus? Oder benötigt es eine weiterführende bildgebende Diagnostik, um durch die zusätzlichen Informationen das Komplikationsrisiko zu minimieren und/oder die Erfolgsrate der Intervention zu optimieren?

Als bildgebende Diagnostik-Verfahren zur Verfügung stehen die 3D-Echokardiografie, die Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT). Offizielle Empfehlungen zu dieser Frage gibt es nicht. Der Einsatz dieser Verfahren unterliegt vielmehr der Verfügbarkeit vor Ort und dem Belieben des Interventionalisten.

3D-Echo zum Messen der Vorhofgröße und -funktion

 „Klinische Studien konnten zeigen, dass die Vorhofgröße einen wichtigen prognostischen Faktor darstellt“, so Prof. Felix Kreidel, Oberarzt an der kardiologischen Universitätsklinik in Mainz. Dies beziehe sich nicht nur auf die Erfolgsrate bei der Katheterablation, sondern auch das Risiko für ein kardiovaskuläres  bzw. ein tödliches Ereignis korreliere mit der Größe des Vorhofs. Doch die Größenbestimmung mittels 2D-Echokardiografie ist ungenau.

 Aussagekräftiger ist das 3D-Echo, da damit das linksatriale Volumen zuverlässig bestimmt werden kann, vergleichbar mit dem MRT. In einer Studie fand sich bei Patienten mit einem Vorhofvolumen von > 18 ml/m2 ein signifikant schlechteres Überleben und auch das rezidivfreie Überleben nach der Ablation  korrelierte mit dem Vorhofvolumen, d.h. das linksatriale Volumen ist ein stärkerer Prädiktor für ein Vorhofflimmernrezidiv als die Messung via 2D-Echo. Doch es gibt bisher keine Empfehlungen dahingehend, ab welchem Vorhofvolumen eine Katheterablation nicht mehr sinnvoll ist.

Doch nicht nur das Vorhofvolumen, sondern auch die Deformationsanalyse, also eine Abnahme des linksatrialen Strain, ist ein guter Prädiktor im Hinblick auf den Erfolg der Katheterablation. „Die Strain-Analyse hat eine hohe Spezifität und Sensitivität“, betonte Kreidel. Das 3D-Echo erlaube darüber hinaus eine genaue Darstellung der Pulmonalvenenanatomie und des linken Herzohrs. Außerdem kann mit der 3D-Technik eine Pulmonalvenenstenose als Komplikation der Katheterablation zuverlässig diagnostiziert werden.

CT zum KHK-Screening?

Und welche Zusatzinformationen liefert das CT? Vergleichbar mit der TEE kann damit ein atrialer Thrombus weitestgehend ausgeschlossen werden. Doch die Spezifität ist etwas höher, da bei der TEE nicht selten falsch positive Befunde erhoben werden. 

„Doch ein CT einzusetzen, nur um einen Thrombus auszuschließen, auf diese Idee kommt wohl niemand, auch wenn die Strahlenbelastung heute mit unter 2 mSv  sehr niedrig ist“, so PD Dr. Clemens Jilek, Oberarzt am Peter Osypka Herzzentrum München. Wichtiger sei das Argument, dass mit der CT-Angiografie eine KHK nachgewiesen oder ausgeschlossen werden könne. Dies sei bei der hohen Komorbidität zwischen Vorhofflimmern und KHK schon relevant, sodass eine CT-Angiografie als KHK-Screeningmaßnahme durchaus zu erwägen sei. Aber es ist bisher nicht belegt, dass durch ein vorgeschaltetes CT die Prognose dieser Patienten verbessert werden kann.

Auch die Frage, ob mittels CT eine zuverlässige Charakterisierung des linksatrialen Substrats oder sogar eine elektroanatomische Information möglich ist, lässt sich bisher nicht positiv beantworten. „Ausgenommen der KHK-Diagnostik bietet die CT-Untersuchung vor der Ablation gegenüber der TEE wenig Vorteile, bezüglich Effektivität und Sicherheit ist bisher kein Zusatznutzen belegt“, so das Fazit von Jilek. Doch die Substartanalyse und ein damit einhergehender Ansatz für eine stärker individualisierte Therapie bleibt ein wünschenswertes Ziel.

Fibrosenachweis mit MRT

Das MRT liefert nicht nur Informationen zur Anatomie, Volumen und Funktion des linken Vorhofs, sondern auch zum Fibrosegrad. „Mittels Gadolinium, genauer gesagt anhand des Late Gadolinium Enhancement lassen sich fibrotische Areale im MRT zuverlässig darstellen“, erläuterte PD Dr. Oliver Bruder, Direktor der kardiologischen Klinik am Elisabeth-Krankenhaus in Essen.

Doch es stelle sich die Frage, was der Elektrophysiologe wirklich davon brauche. Hilfreich sei sicher die genaue Kenntnis der Pulmonalvenen-Anatomie.

Was die Fibrose betrifft, so hat der Nachweis einer solchen nicht nur beim Vorhofflimmern, sondern auch bei vielen anderen kardialen Erkrankungen eine prognostische Bedeutung. Dazu gehören der Myokardinfarkt, die Myokarditis und die hypertrophe Kardiomyopathie (HOCM). Mit anderen Worten: Der Nachweis von fibrotischen Veränderungen im linken Ventrikel signalisiert eine ungünstige Prognose. Deshalb spricht einiges dafür, diesen Parameter zusätzlich zur Ejektionsfraktion (EF) von < 30% als Indikationskriterium bei der ICD-Implantation zu berücksichtigen.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern wird der Erfolg der Katheterablation vom Ausmaß der linksatrialen Fibrose bestimmt. Der Fibrosegrad ist aber unabhängig von etwaigen Komorbiditäten und der Art des Vorhofflimmerns. „Ein Late Enhancement bedeutet ein erhöhtes Rezidivrisiko“, so Bruder. Aber auch die MACCE-Rate (Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod) steigt in Abhängigkeit vom Ausmass der Fibrosierung. „Doch was das für die Ablationstechnik und auch die Indikationsstellung bedeutet, diese Fragen lassen sich noch nicht abschließend beurteilen“, so Bruder.

Literatur

Cluster „Bildgebende Verfahren“: Bildgebung vor Vorhofflimmern-Ablation – Was ist etabliert, was ist neu, was ist obsolet? 84. DGK-Jahrestagung, 4.4.2018 in Mannheim

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