Nachrichten 26.10.2020

Neuer PCI-Leitfaden: Was jeder Interventionalist können sollte

Heutzutage steht Kardiologen ein Sammelsurium an Techniken zur Verfügung, die sie bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) verwenden können. Was wann wie sinnvoll ist, konkretisiert ein neues Manual der AGIK. Prof. Holger Nef hat wichtige Aspekte daraus vorgestellt.

Was gehört ins Portfolio jeden Interventionalisten? Die Arbeitsgruppe interventionelle Kardiologie (AGIK) hat ein über 100 Seiten langes Manual zusammengestellt, welches Kardiologen bei der optimalen Durchführung einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterstützen soll. Noch gebe es keine Druckversion, berichtete AGIK-Sprecher Prof. Holger Nef bei den DGK-Jahrestagung/Herztage. Allerdings gab der Kardiologe aus Gießen in seinem Vortrag schon mal einen kleinen Vorgeschmack auf den Inhalt des neuen Leitfadens.

Vorausetzungen: FFR ist ein MUSS

Zunächst stellte Nef die Voraussetzungen klar, die notwendig sind, ehe eine PCI überhaupt in Angriff genommen werden sollte. Das Anamnesegespräch mit dem Patienten gehört genauso dazu wie das EGK, Echo und Laborwerte (max. 2 Wochen alt). 

Und ganz klar: „Eine Ischämiediagnostik ist unumstößlich, sonst macht unser Stent keinen Sinn“, betonte der Interventionalist. Heutzutage „ein Muss“ ist laut Nef die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) zur hämodynamischen Beurteilung einer Stenose. Die invasive funktionelle Messung werde nicht nur empfohlen, sondern muss heutzutage verwendet werden, ehe eine Revaskularisation vorgenommen wird. Als Grenzwert für eine relevante Stenose gilt eine FFR ≤ 0,80 bzw. iwFR (instantaneous wave-free ratio) ≤ 0,89.

Weniger dogmatisch sieht Nef den Einsatz von Scores wie den STS- und SYNTAX-Score zur Einschätzung des Operations-Risikos und der Komplexität der Stenosen. Diese könnten als Entscheidungshilfe nützlich sein, u.a. wenn es um die Frage geht, ob eine PCI oder eine Bypass-OP die bessere Revaskularisation-Strategie darrstellt. Nef betont in diesem Kontext die große Rolle des Herzteams. Bei der Entscheidungsfindung sollten seiner Ansicht nach nicht nur Kardiologen und Herzchirurgen einbezogen werden, sondern auch andere Fachdisziplinen wie der Hausarzt, der niedergelassene Kardiologe und der Anästhesist. Natürlich gebe es Standardprotokolle, bei denen nicht jedes Mal das ganze Team einberufen werden müsse, reflektierte Nef den Praxisalltag. 

Nach Klärung der Voraussetzungen spezifiziert der neue Leitfaden das optimale Vorgehen von Beginn an bis Ende der Prozedur, also konkret welcher Zugangsweg, welche Stents, Bildgebungsmodalitäten und weitere Devices für komplexe Situationen usw. zum Einsatz kommen sollten.

Zugangsweg

Bei der Wahl des Zugangswegs hat sich, wie Nef ausführte, „ohne Diskussion, der radiale Zugangsweg durchgesetzt“. Daraus neu entwickelt hat sich der distale radiale Zugangsweg, kurz dTRA, der immer mehr Befürworter findet. Statt wie üblich transradial am distalen Unterarm wird ein weiter distal gelegener Abschnitt der A. radialis in der anatomischen Tabatiére, auch snuffbox genannt, genutzt. Auch Nef hält viel vom dTRA, „bequem“ und „interessant für die Zukunft“ sei dieser.

Stentwahl

Durchgesetzt hat sich bei den Stents der Drug-Eluting-Stent (DES). „Andere Stents spielen praktisch keine Rolle mehr“, so Nef. Unter den DES stehen allerdings eine Vielzahl verschiedener Unterarten zur Verfügung. Eine Entwicklung der letzten Jahre ist die deutliche Verringerung der Strut-Dicke. Mit dem Orsiro, Supraflex Cruz oder Coro Flex Neo gibt es jetzt sog. ultradünne Stents. Diese Stents scheinen tatsächlich Vorteile zu haben, den BIOFLOW V-Studienergebnissen zufolge kommt es seltener zu späten sowie sehr späten Stentthrombosen und einem „Target Lesion Failure“.  

Unterscheiden lassen sich die DES auch über ihre Polymerbeschichtung. Stents mit biodegradierbaren Polymeren scheinen gegenüber solchen mit permanenten Beschichtungen einen gewissen Vorteil zu haben. Aber: „Das letzte Wort ist hier noch nicht gesprochen“, betonte Nef.

Stentstrategien

Ganz klar ins Portfolio jedes Interventionalisten gehört die proximale Optimierungstechnik. „Deren Einsatz wird von uns auch empfohlen“, so Nef. Trotz der teils kontroversen Studienlage ist der Kardiologe überzeugt vom Nutzen dieser Technik. „Gerade bei Bifurkationen sollte man sie unbedingt einsetzen.“ Malappositionen werden vermieden und der Zugangsweg zum Seitenast deutlich verbessert, wodurch die Intervention insgesamt angenehmer und einfacher werde, erläuterte er die Vorteile.

Die Art der Bifurkationsstenose entscheidet, welche Stenttechnik zum Einsatz kommen sollte. Liegt eine „echte“ Bifurkationsstenose vor – also ist der Haupt- und Seitast betroffen – entscheidet laut dem neuen AGIK-Leitfaden der Bifurkationswinkel über die zu bevorzugende Technik. Liegt dieser ˃ 70°, reicht die klassische T-Stent-Technik aus. Bei einem Bifurkationswinkel ˂ 70° ist wiederum eine Zwei-Stenttechnik angebracht: Bei einem Kaliberunterschied zwischen Haupt- und Seitast von ˂ 1 mm ist die Culotte-Technik, bei ≥ 1 mm die Double Kissing (DK-)Crush-Technik empfehlenswert.

Ist nur der Hauptast betroffen, ist eine Ein-Stenttechnik mit einem Provisional-Stenting in der Regel ausreichend. Ist der Seitast kompromittiert, lässt sich diese mit der „T and Protrusion“(TAP-)Technik oder Culotte erweitern. Bei schwierigem Seitastzugang sollte von vornherein eine Zwei-Stenttechnik mit Culotte oder DK-Crush in Erwägung gezogen werden.

Ist nur der Seitast betroffen, reicht ein T-Stent aus, wenn der Bifurkationswinkel ˃ 70° liegt. Bei ˂ 70° sollte auf eine Zwei-Stenttechnik ausgewichen werden (˂ 1 mm Culotte, ≥ 1 mm DK-Crush).

Intravaskuläre Bildgebung

Eine Lanze bricht Nef für die intravaskuläre Bildgebung. „Allein die angiografische Beurteilung ist heute nicht mehr ausreichend für die Therapieentscheidung, das gilt besonders für das akute Koronarsyndrom“, betonte der Kardiologe. Die Bildgebung unterstützt nicht nur präinterventionell bei der Bestimmung der Plaquemorphologie, sie hilft auch während der PCI, die Stentdimensionen  und -position exakt zu eruieren, und postinterventionell bei der Bestimmung der Apposition oder zur Identifikation von Kantendissektionen und einer Unterexpansion. In dem neuen Leitfaden ist ein spezieller Algorithmus zum Einsatz des intravaskulären Ultraschalls (IVUS) und der optischen Kohärenztomografie (OCT) beim akuten Koronarsyndrom aufgeführt. 

Techniken für kalzifizierte Läsionen

Auch Techniken, mit denen sich kalzifizierte Läsionen behandeln lassen, sollten Interventionalisten beherrschen. Denn: „Über 50 Prozent der Läsionen, die wir behandeln, sind kalzifiziert“, erläuterte Nef die Bedeutung solcher Verfahren.

Für eine Plaquemodifikation infrage kommen sog. Scoring- und Cutting-Ballons, dabei handelt es sich um spezielle Ballons zur Dilatation stark verkalkter Gefäße.

Ebenfalls „ganz klar zum Portfolio heutzutage gehört“ laut Nef die Rotablation. Diese solle immer dann zu Einsatz kommen, wenn angenommen wird, dass eine Stentimplantation aufgrund einer schweren Verkalkung nicht möglich ist oder wenn eine Unterexpansion hinterlassen werde, riet der Kardiologe. In der PREPARE-CALC-Studie hat sich durch Einsatz der Methode ein Prozedurerfolg häufiger erzielen lassen als durch die übliche Ballondilatation.

Eine relativ neue Technik ist die intravaskuläre Lithotripsie. Durch einen elektrischen Impuls im Ballon werde eine Bubble erzeugt, die schnell kollabiere, wodurch Schallwellen entstehen, die mit 50 atm an die Arterienwand treffen, erläuterte Nef das Prinzip der Methode. Dadurch kommt es zu Mikrofissuren in der Kalkstruktur. Die Compliance des Gefäßes werde größer, sodass der Stent maximal expandiert werden kann. Dass die Methode zu besseren Ergebnissen verhelfen kann, hat erst kürzlich eine beim TCT-Kongress publizierte Studie angedeutet (mehr dazu lesen Sie hier).

Das AGIK-Manual gibt auch bei kalzifizierten Läsionen einen spezifischen Algorithmus vor, wann welche Methode zur Anwendung kommen kann. So wird bei einem OCT-basierenden Calcium-Score von 4 Punkten dazu geraten, früh über den Einsatz einer Lithotripsie oder einer Rotablation nachzudenken.

Fazit: Expertise ist gefragt

Das Armamentarium, das Interventionalisten heute zur Verfügung steht, ist also ziemlich groß. Nach Ansicht von Nef kommen interventionell tätige Kardiologen deshalb nicht mehr drum herum, sich mit den unterschiedlichen Techniken zu beschäftigen und sich die entsprechende Expertise anzueignen. In komplexe Situationen sei dies unabdingbar, betonte der Kardiologe aus Gießen.

Die Druckversion des neuen Manuals wird nach Nefs Einschätzung in etwa drei Monaten als Online-Version auf der Internetseite der AGIK und der DGK abrufbar sein. 


Info 

Alle Vorträge von der DGK-Jahrestagung/Herztagen können Sie unter folgendem Link weiterhin on demand anschauen: https://dgk.meta-dcr.com/jtht2020/


Literatur

Holger Nef: Neues Manual HK und PCI: Was sollte jeder Interventionalist*in wissen, 15. Oktober 2020, bei der 86. Jahrestagung und Herztage 2020

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