Nachrichten 01.06.2021

Vorhofflimmern-Monitoring: Was ist effektiver, implantierbare oder tragbare Recorder?

Bei Schlaganfallpatienten sollte nach Vorhofflimmern gefahndet werden, ggf. über längere Zeit. Erstmals wurde nun in einer randomisierten Studie untersucht, ob die Rhythmusüberwachung effektiver über implantierbare oder tragbare Recorder funktioniert – mit einem vermeintlich eindeutigen Sieger.

Mit einem ausgedehnten Rhythmusmonitoring über implantierbare Eventrecorder lässt sich häufiger Vorhofflimmern detektieren als mit einem tragbaren EKG-Aufzeichnungsgerät. So das Ergebnis der PER DIEM-Studie.

PER DIEM ist die erste randomisierte Studie, die die Effektivität von implantierbaren Eventrecordern mit der von externen tragbaren Recordern verglichen hat. 300 Patienten mit einem zurückliegenden ischämischen Schlaganfall, bei denen bis dato keine Vorhofflimmern-Diagnose bekannt war, sind in drei Kliniken im kanadischen Alberta randomisiert worden: Die eine Hälfte bekam einen Rhythmusrekorder für zwölf Monate lang implantiert, den anderen Patienten wurde ein externes EKG-Aufzeichnungsgerät ausgehändigt, welches sie vier Wochen lang so oft wie möglich tragen sollten.

Rhythmusüberwachung bei Schlaganfallpatienten empfehlenswert

„Bei Patienten mit einem zurückliegenden ischämischen Schlaganfall, aber ohne Evidenz für Vorhofflimmern im EKG oder Holter-Monitoring regen die Leitlinien an, eine ätiologische Untersuchung inklusive eines zusätzlichen EKG-Monitorings für zwei bis vier Wochen vorzunehmen“, erläutern die Studienautoren um Prof. Brian Buck den Sinn eines solchen Rhythmusmonitorings. Die kanadischen Kardiologen haben sich entschlossen, in ihrer Studie nicht nur Patienten mit einem Schlaganfall unklarer Genese einzuschließen (bei 66,3% der Teilnehmer), sondern prinzipiell alle Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall, bei denen bisher keine Vorhofflimmern-Diagnose bekannt war. Denn Studien zeigten, dass die Detektion von neuem Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall klinisch bedeutsam sei, unabhängig von dem mutmaßlich zugrunde liegenden Mechanismus, erörtern sie ihre Entscheidung.  

Mehr Neudiagnosen mit implantierbaren Recordern

Im Verlauf der Studie wurde bei 15,3% der Patienten mithilfe eines implantierbaren Loop-Recorders Vorhofflimmern oder Vorhofflattern nachgewiesen. Mit den tragbaren Geräten lag die Detektionsrate bei 4,7%. Damit gingen die implantierbaren Recorder, was den primären Endpunkt betrifft – die definitive oder sehr wahrscheinliche Diagnose von Vorhofflimmern (≥ 2 Minuten anhaltendes Vorhofflimmern) – als Sieger hervor. Mit diesen Geräten war es mehr als dreimal so wahrscheinlich, Vorhofflimmern zu detektieren, als mit den externen Monitordevices (Relatives Risiko, RR: 3,29; p=0,003).

Oder anders ausgedrückt: Wenn zehn Patienten statt mit einem externen mit einem internen Recorder ausgestattet werden, wird bei etwa einem Patienten mehr Vorhofflimmern diagnostiziert.

12 Monate versus 30 Tage Monitoring

Allerdings wurden für den Vergleich unterschiedliche Zeiträume bemessen. So verblieben die implantierbaren Monitore 12 Monate lang im Körper. Die externen Geräte wurden dagegen nur 30 Tage lang getragen. In beiden Gruppen fanden Follow-up-Kontrolltermine nach 30 Tagen, 6 und 12 Monaten statt.

Vergleicht man die Detektionsraten der ersten 30 Tage miteinander, ist der Unterschied zwischen beiden Monitoring-Strategien nicht mehr signifikant (4,7% mit implantierbaren Recordern vs. 3,3% mit externen, p=0,77). Nach dieser Zeit nahmen die Diagnosen in der Gruppe mit implantierbaren Recordern weiter zu. In der Gruppe mit externen Aufzeichnungsgeräten stagnierten diese dagegen weitestgehend; die in dieser Zeit gestellten Neudiagnosen – zwei an der Zahl – wurden im Zuge eines Kontrolltermins mithilfe eines 12-Kanal-EKGs gestellt.

Device-bezogene Komplikationen mit den implantierten Geräten gab es nur eine einzige, bei diesem Patienten musste das Device aufgrund einer Hauterosion nach zwei Monaten entfernt werden, dieser Eingriff blieb folgenlos. 

Flächendeckender Nutzen weiterhin unklar

Trotz der Überlegenheit der implantierbaren Eventrecorder mit Blick auf den primären Endpunkt bleibt es nach Ansicht der Studienautoren weiterhin unklar, ob sich eine solche ausgedehnte Rhythmusüberwachung flächendeckend lohnt. Selbst wenn die „number needed to monitor to detect“ in ihrer Studie relativ gering gewesen sei, sei es weiterhin nicht bewiesen, ob dies auch in geringeren Schlaganfallraten und in einem ökonomischen Nutzen resultiere, geben sie zu bedenken.

Das Alter könnte ein Auswahlkriterium darstellen, dieses jedenfalls stellte in der PER DIEM-Studie den stärksten Prädiktor für die Detektion von Vorhofflimmern dar. Laut der Studienautoren liegt die Vorhofflimmern-Rate bei Menschen in einem Alter von über 80 Jahren, die einen Schlaganfall erlitten haben, bei schätzungsweise 50%. In solchen Subgruppen stellt sich ihrer Ansicht nach wiederum die Frage, ob eine empirische Antikoagulation womöglich kostengünstiger ist als ein ausgedehntes Rhythmusmonitoring. Dies sollte in Studien weiter untersucht werden, fordern sie für die Zukunft.

Literatur

Buck BH et al. Effect of Implantable vs Prolonged External Electrocardiographic Monitoring on Atrial Fibrillation Detection in Patients With Ischemic Stroke. The PER DIEM Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325(21):2160-68; DOI:10.1001/jama.2021.6128

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