Nachrichten 18.09.2018

Besser als CT-Angiografie alleine: FFRCT beeinflusst zwei von drei Therapieentscheidungen

Eine Auswertung des internationalen ADVANCE-Registers zur FFRCT bestätigt randomisierte Studien, wonach die digitale Messung der fraktionellen Flussreserve deutlichen Einfluss auf das Management bei stabilen AP-Patienten nimmt, die eine Koronar-CT erhalten.

Für die CT-Koronarangiografie (CCTA) gab es in den letzten Jahren bei der Abklärung von Patienten mit stabiler Angina pectoris deutlichen Rückenwind. Das britische NICE-Institut plädiert seit einiger Zeit sogar für eine Erstliniendiagnostik mit CCTA bei Patienten mit stabiler AP, ist damit bisher international allerdings noch allein. Und die in München beim ESC-Kongress vorgestellte, randomisierte SCOT-HEART-Studie fand sogar eine prognostischen Nutzen einer frühen CCTA, erntete für diese Interpretation ihrer Ergebnisse allerdings auch Kritik.

Wie schlägt sich die FFRCT in der realen Versorgung?

Unstrittig ist, dass die CCTA bei Patienten mit unklarem Koronarstatus hervorragend geeignet ist, eine KHK auszuschließen. Weniger gut ist die rein anatomische CCTA dagegen, wenn es darum geht, etwas über die klinische Relevanz von Koronarstenosen auszusagen. Hier kommt die FFRCT ins Spiel, ein Computerverfahren, bei dem der Blutfluss in den Koronarien auf Basis der CT-Angiografie aufwändig modelliert wird. Das erlaubt eine nicht-invasive  Abschätzung der fraktionellen Flussreserve (FFR).

In einer Reihe von Validierungsstudien korrelierten die Ergebnisse der FFRCT gut mit der invasiven FFR. Und in mehreren klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass die FFRCT teilweise erheblichen Einfluss auf Therapieentscheidungen nimmt, vor allem dadurch, dass sie Patienten mit unterkritischer Atherosklerose aussortiert, die keine PCI benötigen. Sie erhöhte damit die Revaskularisierungsquote bei invasiv diagnostizierten Patienten, ohne dass es in der nicht revaskularisierten Gruppe vermehrt zu schweren unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen (MACE) gekommen wäre.

Gilt das auch außerhalb der engen Korsette klinischer Studien? Die kurze Antwort lautet: Ja. Kardiologen um Prof. Timothy Fairbairn vom Liverpool Heart and Chest Hospital berichten im European Heart Journal über die erste Auswertung des ADVANCE-Registers, für das 38 kardiologische Zentren aus aller Welt zwischen Juli 2015 und Oktober 2017 insgesamt 5083 Patienten mit stabiler Angina pectoris und mindestens 30%iger Stenose von mindestens einer Koronararterie in der CCTA rekrutiert haben.

Das Ganze lief so ab, dass die jeweiligen Zentren zunächst rein auf Basis der CCTA einen Therapieplan bzw. Patientenmanagement-Plan erstellten. Erst danach erhielten sie Zugang zu der FFRCT-Auswertung, und es wurde analysiert, was sich dadurch änderte. Nur bei Patienten mit über 90%iger Stenose wurde keine FFRCT abgerufen, hier folgte sofort die Koronarangiografie.

Bei zwei von drei Patienten ändert sich das Management

Primärer Endpunkt des Registers war die Reklassifizierung der Patienten in Richtung medikamentöse Therapie bzw. PCI, sekundär wurde unter anderem der Anteil invasiver Koronarangiographien bei Patienten ohne relevante Stenose > 50% ermittelt. Eine reine medikamentöse Behandlung wurde auf Basis der CCTA für 19,2% der Patienten empfohlen. Nur bei jedem zwanzigsten dieser Patienten erfolgte durch die FFRCT eine Reklassifizierung in Richtung PCI.

Umgekehrt wurde initial bei 22,9% der Patienten eine PCI empfohlen. Von diesen wurde knapp jeder Vierte in Richtung medikamentöse Therapie reklassifiziert. Insgesamt hatte die FFRCT bei zwei von drei Patienten Auswirkungen auf das klinische Management. Bei der großen Mehrzahl der Patienten handelte es sich dabei um die Frage nicht-invasiver Folgeuntersuchungen. Nach der CCTA sagten die Ärzte bei 53,1% der Patienten, dass sie eine weitere (Ischämie-)Diagnostik für nötig erachteten. Diese Quote sank in Kenntnis des FFRCT-Ergebnisses auf null.

Erwartungsgemäß war der Anteil der Patienten, die keine obstruktive KHK in der invasiven Diagnostik aufwiesen, in der Gruppe mit FFRCT ≤ 0,80 gering: Er betrug nur 14%. In der Gruppe der Patienten, die trotz einer FFRCT > 0,80 invasiv koronarangiografiert wurden – da es sich um ein Real-World-Register handelte, war den Ärzten das freigestellt – betrug der Anteil dagegen 43,8%.

Im Hinblick auf die klinische Sicherheit wurde die MACE-Rate (Tod oder Myokardinfarkt) nach 90 Tagen ermittelt. Bei einer FFRCT > 0,80 gab es in diesem Zeitfenster keinen einzigen MACE-Fall, bei Patienten mit FFRCT ≤ 0,80 betrug die Rate 0,6%. Die Autoren sehen vor dem Hintergrund ihrer Ergebnisse die FFRCT als probate Methode an, die diagnostische Genauigkeit der CCTA zu verbessern. In Versorgungssystemen, in denen die CCTA als Erstliniendiagnostik eingesetzt wird, könnten so unnötige invasive Untersuchungen vermieden werden.

Literatur

Quelle: Fairbairn TA et al. Real-world clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from the ADVANCE Registry. Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy530

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