Nachrichten 06.02.2020

Praxisrelevant? Koronar-CT ist bei NSTE-ACS-Patienten zuverlässig

Neueste Studiendaten legen nahe, dass die CT-Koronarangiografie auch bei Patienten mit hohem Risiko für das Vorliegen einer KHK eine sichere Ein- und Ausschlussdiagnose liefert. Doch für Prof. Achenbach stellt sich die Frage nach der klinischen Konsequenz der Befunde.

Die CT-Koronarangiografie (CCTA) könnte in neues Terrain vordringen. In einer Subanalyse der VERDICT-Studie hat die nichtinvasive Bildgebung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung  (NSTE-ACS) überzeugt. Erstaunlich war, dass die CCTA selbst bei Patienten mit recht hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK diagnostisch aussagekräftige Ergebnisse geliefert hat.  

Aktuelle Empfehlung: CCTA, wenn eher wenig für eine KHK spricht

Derzeit wird die CCTA in den ESC-Leitlinien zur initialen Abklärung von Patienten mit stabiler Angina vor allem dann empfohlen, wenn eher wenig Verdacht auf eine KHK besteht, also im unteren Bereich der mittleren Prästestwahrscheinlichkeit. Diese Empfehlung rührt von früheren Arbeiten, die nahelegen, dass die Genauigkeit der CCTA mit steigender Prätestwahrscheinlichkeit nachlässt.

„Mehr Evidenz für die CCTA bei Patienten mit höherem Risiko“

Die aktuellen Ergebnisse seien ein bedeutender Schritt in die richtige Richtung, und würden neue Evidenz für den Einsatz der CT-Angiografie bei Patienten mit einem höheren Erkrankungsrisiko liefern, kommentierte Prof. Stefan Achenbach von der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg die Studiendaten in einem begleitenden Editorial.

Primäres Ziel der VERDICT-Studie war es, bei Patienten mit Brustschmerz und Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom eine sehr frühe invasive Abklärung innerhalb von 12 Stunden mit einer späteren Diagnostik nach 48 bis 72 Stunden zu vergleichen. Es konnte kein prognostischer Vorteil  der sehr frühen Strategie nachgewiesen werden (wir berichteten).

In der aktuellen Analyse haben sich dänische Wissenschaftler um Prof. Jesper Linde nun jene Studienteilnehmer genauer angeschaut, bei denen vor der invasiven Abklärung eine CCTA zum Ausschluss einer ≥50%igen Stenose vorgenommen worden war. In der Summe traf das auf 1.023 Patienten zu. Als diagnostischer Standard dienten die Ergebnisse der invasiven Koronarangiografie.

Fast 100% zuverlässige Ausschlussdiagnose

Die CCTA erreichte in der Gesamtpopulation einen hohen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 90,9%, unabhängig welcher Gruppe die Patienten zugehörten (92,7% und 89,1% in der frühen und späten Gruppe).

Und bei den wenigen Patienten, deren CCTA-Befund falsch negativ ausgefallen sei (2,3%), habe die Stenose zumeist in schmalen Koronarseitenästen gelegen, berichten die Studienautoren. Dies spreche dafür, dass der NPV einer CCTA für den Ausschluss einer klinisch signifikanten Stenose fast 100% erreiche.

In der Gesamtgruppe betrug der positive prädiktive Wert (PPV) 87,9%, die Sensitivität 96,5% und die Spezifität 72,4%.

Erstaunlich: Zwei Drittel der Patienten hatte eine KHK

Das Besondere an der aktuellen Studie im Vergleich zu früheren CCTA-Studien ist, dass sich bei zwei Drittel der Patienten (67,4%) in der invasiven Koronarangiografie letztlich zumindest eine Stenose nachweisen ließ. Die CCTA hat sich somit bei Patienten mit hoher KHK-Prävalenz als zuverlässig erwiesen. Weder Patientencharakteristika noch das klinische Risikoprofil hatten einen Einfluss auf den NPV.

Es scheine somit plausibel, eine CCTA bei Patienten mit NSTE-ACS – unabhängig vom klinischen Risikoprofil – vor einer invasiven Diagnostik einzusetzen, um jene Patienten zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten von einer Revaskularisation profitieren, resümieren die dänischen Wissenschaftler.

Doch was ist die klinische Konsequenz?

Trotz der positiven Resultate mahnt Achenbach zur Zurückhaltung. In dem Editorial stellt der Kardiologe u.a. den in der Studie verwendeten Schwellenwert einer ≥50%igen Stenose zur Diskussion. Viele dieser Stenosen seien hämodynamisch nicht relevant und die klinische Entscheidung zur Revaskularisation würde typischerweise nicht allein auf Basis des anatomisch beurteilten Stenosegrads getroffen, erläutert er seine Kritik.

Achenbach fragt sich deshalb, welche klinischen Konsequenzen es hätte, wenn in der CCTA eine Stenose von 50% oder mehr detektiert würde? Seiner Ansicht nach wäre es für den klinischen Kontext hilfreich zu wissen, wie sich die CCTA im Vergleich zur Fraktionellen Flussreserve (FFR) und/oder der letztendlichen Revaskularisierungsrate schlägt, insbesondere in Bezug auf die Beurteilung des positiven prädiktiven Wertes.

Zudem ist als Limitation der Studie zu beachten, dass die Entscheidung für oder gegen eine CCTA bei dem behandelten Arzt lag und viele Ärzte sich dagegen entschieden haben (44%). Die Faktoren, die die Entscheidung beeinflusst haben, könnten das Ergebnis verzerrt haben.

Im nächsten Schritt wird somit eine randomisierte Studie den prognostischen Mehrwert einer CCTA im Vergleich zur invasiven Koronarangiografie bei Patienten mit höherer Prätestwahrscheinlichkeit prüfen müssen.

Literatur

Linde JJ et al. Coronary CT angiography in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020;Epub ahead of print.

Achenbach S. Coronary CT angiography moving up on the risk scale. J Am Coll Cardiol. 2020;Epub ahead of print.

Aktuelles

Haben Schlaganfälle bei wechselhaftem Wetter schlimmere Folgen?

Je größer die Temperaturschwankung, desto schwerer der Schlaganfall. Darauf weist eine Studie aus Südkorea hin, die aktuell bei der International Stroke Conference in Los Angeles vorgestellt wurde.

Schlaganfall: Studie stützt mechanische Rekanalisation bei Basilarisverschluss

Ergebnisse der aktuell vorgestellten BASILAR-Studie legen nahe, dass auch Patienten mit akutem Schlaganfall infolge eines Verschlusses der A. basilaris von einer mechanischen Rekanalisation durch Thrombektomie profitieren.

Neue Herzinfarkt-Definition in der Alltagsroutine – darum hilft sie

Die wichtigste Neuerung in der aktualisierten Definition des Myokardinfarkts ist, dass zwischen einem Herzinfarkt und einer Myokardschädigung differenziert wird. Doch was nützt diese Änderung im Praxisalltag?

Highlights

International Stroke Conference 2020

Die International Stroke Conference ist das weltweit führende Treffen, das sich der Wissenschaft und Behandlung von zerebrovaskulären Erkrankungen widmet. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Dossier. 

eHealth in der Kardiologie

Digitale Technologien sind aus der Kardiologie nicht mehr wegzudenken. In unserem Dossier finden Sie die aktuellsten Beiträge zum Thema eHealth und Digitalisierung in der Kardiologie. 

Webinar – "Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern"

Prof. Christian Meyer vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf fasst in einem Live-Webinar die wichtigsten Neuerungen zur Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern zusammen – praxisrelevant und mit Beispielen.

Webinar zur neuen Leitlinie Dyslipidämien

Auf dem ESC-Kongress 2019 wurde die neue Leitlinie Dyslipidämien vorgestellt. Prof. Ulrich Laufs vom Universitätsklinikum Leipzig hat in einem Webinar die wichtigsten Neuerungen und deren Bedeutung für die Praxis zusammegefasst – kritisch, kurz, präzise.

Aus der Kardiothek

Defekt mit Folgen – das ganze Ausmaß zeigt das CT

CT-Befund (mit Kontrastmittelgabe) – was ist zu sehen?

Live-Case Trikuspidalinsuffizienz

Prof. Volker Rudolph, HDZ NRW Bochum, mit Team

Interventionen von Bifurkationsläsionen

Dr. Miroslaw Ferenc, UHZ Freiburg

Live Cases

Live-Case Trikuspidalinsuffizienz

Prof. Volker Rudolph, HDZ NRW Bochum, mit Team

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielle Katheterablations-Strategie bei ausgeprägtem Narbengewebe

Die ventrikuläre Tachykardie eines 54-jährigen Patienten mit zurückliegendem Hinterwandinfarkt soll mit einer Katheterablation beseitigt werden. Prof. Thomas Deneke entscheidet sich für eine unkonventionelle Strategie und erläutert wie das CT  in solchen Fällen helfen kann. 

Bildnachweise
International Stroke Conference 2020, Los Angeles/© Beboy / Fotolia
eHealth in der Kardiologie/© ra2 studio / stock.adobe.com
Webinar Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern/© Kardiologie.org | Prof. Meyer [M]
Webinar Dyslipidämien mit Prof. Ulrich Laufs/© Kardiologie.org | Prof. Laufs [M]
CT-Befund (mit Kontrastmittelgabe)/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (2)
Live-Case AGIK/© DGK 2019
Vortrag von M. Ferenc/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018