Nachrichten 12.03.2019

Koronare CT-Angiografie bei KHK-Verdacht: First-Line-Diagnostik für alle?

Neue Studiendaten haben zuletzt einmal mehr die Frage befeuert, ob eine koronare CT-Angiografie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris die primäre Diagnostik sein sollte. Wahrscheinlich eignet sich das Thema nicht für Schwarzweißmalerei.

In Großbritannien wird die koronare CT-Angiografie (CCTA) bei stabiler Angina pectoris von dem dort die Versorgungsrichtlinien bestimmenden National Institute für Health and Care Excellence (NICE) schon seit 2016 als diagnostische Methode der ersten Wahl empfohlen. Initial hatte das viel Kritik provoziert.

Dann kamen im vergangenen Sommer die Ergebnisse der SCOT-HEART-Studie, in der Patienten, die früh nicht invasiv koronarangiografiert wurden, statt primär eine funktionelle Untersuchung zu bekommen, eine bessere Langzeitprognose aufwiesen.

Seither gibt es zwei Fraktionen, eine CCTA-Fraktion und eine Fraktion, die in Abhängigkeit von der Prätest-Wahrscheinlichkeit unterschiedliche funktionelle Verfahren in der Erstliniendiagnostik bei Verdacht auf KHK favorisiert. Letzteres ist bisher auch die Position sowohl der europäischen ESC- als auch der US-amerikanischen ACC/AHA-Leitlinien.

Im „European Heart Journal“ wurden diese unterschiedlichen Positionen jetzt in einem großen Debattenbeitrag aufgefächert, an dem Kardiologen und Radiologen aus den USA sowie vom Leiden University Medical Center in den Niederlanden mitgeschrieben haben.

Verfügbarkeit und zunehmende Spezifität sprechen für CCTA

Zugunsten der CCTA führen die Autoren an, dass sie nicht nur einen extrem hohen negativ prädiktiven Wert habe, also eine KHK mit sehr hoher Sicherheit ausschließen könne. Vielmehr sei sie dank Verbesserungen der letzten Jahre, insbesondere dank der – in den britischen NICE-Empfehlungen seit Anfang 2017 als optionale Zusatzdiagnostik erlaubten – CT-basierten Abschätzung der fraktionellen Flussreserve (CT-FFR) und der CT-Perfusionsmessung, auch ein sehr gutes Werkzeug zur Detektion FFR-positiver Stenosen geworden. Die Spezifität der CCTA komme der von Kardio-MRT und PET dadurch mittlerweile sehr nahe, bei gleichzeitig besserer Verfügbarkeit der Methode.

Klinische Studien mit kurzem Zeithorizont hätten zudem gezeigt, dass CCTA-basierte Diagnosealgorithmen im Vergleich zu einem Standardvorgehen mit funktionellen Tests mit weniger Folgediagnostik, einem höheren Anteil medikamentös therapierter Patienten und besserer Lebensqualität einhergehe, ohne dass die Zahl invasiver Koronarangiographien steige.

Schließlich konnte in der bisher einzigen Langzeitstudie, der SCOT-HEART-Studie, gezeigt werden, dass über fünf Jahre das klinische Outcome besser und die Zahl der invasiven Koronarangiographien geringer ist, wenn primär mit CCTA statt mit funktionellen Tests diagnostiziert wird. Letzteres waren in der SCOT-HEART-Studie vor allem Belastungs-EKGs, ein wichtiger Kritikpunkt an dieser Untersuchung.  

Ischämiediagnostik: Mehr als nur „KHK ja oder nein“

Gegen die CCTA als universelle Erstliniendiagnostik bei der stabilen Angina pectoris mit Verdacht auf KHK spricht nach Auffassung der Autoren des Debattenbeitrags, dass es sich trotz aller Verbesserungen um eine rein anatomische Methode handele. Während es bei der CCTA im Wesentlichen um die Frage „KHK ja oder nein?“ gehe, ziele die Ischämiediagnostik auf die Identifizierung funktionell relevanter Stenosen, um das weitere therapeutische Vorgehen sinnvoll planen zu können.

Viele relevante klinische Fragestellungen ließen sich mit Verfahren, die auf die eine oder andere Weise eine Ischämiediagnostik erlauben, besser beantworten als mit der CCTA alleine, so die Autoren, wobei hier auffällt, dass fast nur von MRT und PET die Rede ist, während SPECT kaum und das Belastungs-EKG bzw. Sterss-Echokardiographie fast gar nicht erwähnt werden. Für die funktionellen Messungen spreche auch, dass die Genauigkeit der FFR-CT-Messung im FFR-Korridor zwischen 0,70 und 0,80 am niedrigsten sei. Dies sei aber für die Frage, ob bei einem Patienten invasiv revaskularisiert werden sollte oder nicht, ein sehr wichtiger Bereich.

Was genau ist die klinische Fragestellung?

Letztlich bleibe die entscheidende Frage im Vorfeld jeder KHK-Diagnostik, was genau die Information ist, die sich der klinische Kardiologe von der Diagnostik erwarte. Geht es einfach darum, zu klären, ob eine KHK vorliegt oder nicht? Hier ist die CCTA im Vorteil. Oder ist die Diagnostik bereits Teil einer konkreten Therapieplanung? Wenn letzteres, geht es darum, bei nicht-obstruktiver KHK mit Blick auf eine mögliche Intensivierung der medikamentösen Therapie Hochrisiko-Plaques zu identifizieren? Auch hier spricht einiges für die CCTA. Oder sollen obstruktive Plaques für eine invasive Revaskularisierung dingfest gemacht werden? Das ist die Domäne der funktionellen Methoden.

„Es ist nicht realistisch, zu glauben, dass eine Methode alle Fragen beantworten kann“, so das Fazit der Autoren, die allerdings in der Gesamtschau schon davon ausgehen, dass die anstehenden Updates der europäischen und US-amerikanischen Leitlinien zur stabilen Angina pectoris die CCTA insbesondere in Kombination mit der FFR-CT deutlich höher gewichten werden als bisher.

Ob die CCTA in Kombination mit der FFR-CT auf Dauer die diagnostische invasive Koronarangiografie komplett wird ersetzen können, wie die SYNTAX III Revolution Studie nahelegt, sei noch nicht abschließend bewertbar.

Literatur

Hecht HS et al. Should NICE guidelines be universally accepted for the evaluation of stable coronary disease? A debate. Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz024

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