Onlineartikel 11.10.2014

Akute Lungenembolie: Diagnostische und therapeutische Herausforderung?

In dieser monozentrischen Untersuchung (kardiologisch-angiologische Abteilung, Klinik der Schwerpunktversorgung) wurden die im Jahr 2012 und 2013 mit einer akuten Lungenembolien (LAE) diagnostizierten und behandelten Patienten untersucht und in Bezug auf Therapie, Risiko und Letalität verglichen.

Der Schweregrad wurde nach den bisher validierten Risikomarkern (PESI Score, rechtsventrikuläre Dysfunktion und Biomarker der myokardialen Schädigung ) entsprechend der ESC-Leitlinie „Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism 2014“ evaluiert.

Die praedisponierenden Faktoren (Tumorerkrankung, Immobilisation, Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, cerebraler Insult, Rezidivthrombose und Thrombophilie) wurden nach den Leitlinien bestimmt, ebenso die durchgeführte Diagnostik und Therapie [1, 2].

Alle Patienten bekamen initial eine Therapie mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin (Enoxaparin in gewichtsadaptierter Dosis). Nach Zulassung der direkten Antikoagulantien (DOAK; Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban) wurden diese initial bei Patienten mit niedrigem oder intermediärem Risiko auch zunehmend verabreicht (39 Patienten, 27%). In der Gruppe der Patienten mit hohem Risiko überwog die Therapie mit unfraktioniertem Heparin (84% vs. 16% mit niedermolekularem Heparin).

Letalität der Lungenembolie
Credit:
R. Felgendreher

Eine systemische intravenöse Fibrinolysetherapie erfolgte bei einem Patienten (1,4%) in der intermediären Gruppe und bei 4 Patienten in der Hochrisikogruppe (21%). Als Besonderheit wurden in unserem Kollektiv 13 Patienten in der intermediären Gruppe (19%) und 6 der Hochrisikopatienten (30%) mit einer lokoregionalen intrapulmonalarteriellen Fibrinolyse mit Urokinase (4400 IE/kg Körpergewicht als Bolus und 4400 IE/kgKG/h über 12–24 h) therapiert (s. Tabelle).

Die Hospitalletalität lag in der Niedrigrisikogruppe bei 2,5 % (2 Patienten), in der intermediären Gruppe bei 7% (5 Patienten) und in der Hochrisikogruppe bei 58% (11 Patienten), die Gesamtletalität aller 170 Patienten betrug 10% (s. Abbildung).

Die akute Lungenembolie bleibt vor allem in der Hochrisikogruppe hinsichtlich schneller Diagnostik und erfolgreicher Therapieregieme mit einer Letalität von 58 % auch 2014 eine Herausforderung.

Therapie der Lungenembolie

Gesamtrisiko (n=170) Niedriges Risiko (n=80) Intermediäres Risiko (n=70)) Hohes Risiko (n=20)

n % n % n % n %
Kontinuierliche Heparingabe 34 20 8 10 13 19 16 84
Enoxaparingabe 104 61 51 63 50 71 3 16
Marcumar 74 44 27 33 42 60 5 26
Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) 39 23 25 31 13 191 5
Systemische Notfallyse 5 3 0 1 1 4 21
Lokale intrapulmonalarterielle Lyse 19 11 0 13 19 6 30


Literatur

Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und Jahrestagung der Arbeitsgruppe Rhythmologie vom 9.-11. Oktober in Düsseldorf. Vortragstitel: Akute Lungenembolie: Immer noch eine diagnostische und therapeutische Herausforderung? (P402)

[1] Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism 2014. E. Heart J epub.
[2] AWMF 2009: S-3 Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE).

Bildnachweise
Letalität der Lungenembolie/© R. Felgendreher