Nachrichten 25.03.2019

Vorhofflimmern: Erst abwarten statt gleich kardiovertieren kann von Vorteil sein

Eine Kardioversion muss bei symptomatischem Vorhofflimmern nicht zwingend sofort erfolgen. Denn häufig kehrt der Sinusrhythmus spontan zurück. Wird zunächst abgewartet, kann vielen Patienten die Kardioversion erspart werden, ohne dass Abstriche bei den Behandlungsergebnissen  gemacht werden müssen, zeigt eine neue Studie.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten, die mit symptomatischem Vorhofflimmern in die Notaufnahme kommen, kann durch sofortige Kardioversion mit hoher Erfolgsquote eine Konversion in Sinusrhythmus herbeigeführt werden. Im klinischen Alltag ist das deshalb gängige Praxis. Aber ist eine routinemäßige akute Arrhythmie-Terminierung in diesen Fällen unbedingt notwendig?

Anscheinend nicht. Ergebnisse einer neuen Studie legen jedenfalls nahe, dass eine „Wait-and-See“-Strategie, bei der zunächst abgewartet wird, welche Patienten wegen spontaner Konversion in Sinusrhythmus ohne Kardioversion auskommen und welche nicht, zu ebenso guten Ergebnissen führt wie eine generelle Strategie der sofortigen Kardioversion. Studienleiter Prof. Harry Crijns vom Maastricht University Medical Center in den Niederlanden hat die Ergebnisse der RACE 7 ACWAS (Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7 – Acute Cardioversion versus Wait and See) benannten Studie beim Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) 2019 in Lissabon vorgestellt. Sie sind zeitgleich im „New England Journal of Medicine” publiziert worden.

Kardioversion erfolgte primär pharmakologisch

An der randomisierte Multicenter-Studie waren 437 hämodynamisch stabile Patienten beteiligt, die mit seit kurzem (<36 Stunden)  verspürtem Vorhofflimmern in die Notaufnahme an 15 Kliniken in den Niederlanden gekommen waren. Nach erfolgter Randomisierung ist bei der Hälfte der Teilnehmer entsprechend der üblichen Praxis eine sofortige Kardioversion eingeleitet worden, die primär auf pharmakologischem Weg (zumeist mit Flecainid) erfolgte. Erst bei Unwirksamkeit oder Kontraindikationen gegen diese Behandlung kam die Elektrokardioversion zum Einsatz.

Bei der anderen Hälfte der Studienteilnehmer wurde eine abwartenden „Wait-and-See"-Vorgehensweise praktiziert. Patienten dieser Gruppe wurden zunächst nur mit Medikamenten zur Frequenzkontrolle behandelt. Im Fall von Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern mit nicht zu hoher Kammerfrequenz (weniger als 110 Schläge/Minute)  wurden sie dann unter der Auflage, am nächsten Tag zur EKG-Kontrolle erneut in der Klinik zu erscheinen, nach Hause entlassen. Nur in Fällen, in denen innerhalb von 48 Stunden keine Rückkehr zum normalen Sinusrhythmus feststellbar war, erfolgte dann eine Kardioversion. Bei allen Studienteilnehmern wurde größten Wert auf die Initiierung oder Fortsetzung einer leitliniengerechten antithrombotischen Therapie zur Embolieprophylaxe gelegt.

Primärer Endpunkt der Studie war die Rate der Patienten, bei denen das EKG zum Zeitpunkt nach vier Wochen Sinusrhythmus anzeigte. Mit 91% (verzögerte Kardioversion) und 94% (sofortige Kardioversion) unterschieden sich die Raten in beiden Gruppen nur relativ geringfügig. Das Ziel der Studie, die „Nicht-Unterlegenheit“ der „Wait-and-See“-Strategie zu beweisen, konnte damit erreicht  werden (p=0,005 für Nicht-Unterlegenheit).

Spontane Konversion in 69% der Fälle 

In der Gruppe, in der zunächst abgewartet worden war, stellte sich bei 69% aller Patienten auch ohne Kardioversion innerhalb von 48 Stunden spontan wieder Sinusrhythmus ein; bei weiteren 28% bedurfte es in dieser Gruppe dagegen zur Terminierung von Vorhofflimmern der verzögert vorgenommenen Kardioversion. In der Gruppe mit früher Kardioversion kehrte der normale Herzrhythmus in 16%  der Fälle schon während der Vorbereitungen spontan zurück. Nach der Kardioversion waren in dieser Gruppe 78% der Patienten frei von Vorhofflimmern. 

Von allen Studienteilnehmern (n=335), deren Herzrhythmus mittels telemetrischem Rhythmusmonitoring vier Wochen lang überwacht werden konnte, hatten 30% (verzögerte Kardioversion) und 29% (frühe Kardioversion) in dieser Zeit nachweisbare Vorhofflimmern-Rezidive. Bei jeweils 7% der Patienten in beiden Gruppen führten solche Arrhythmie-Rezidive zu erneuten Klinikaufnahmen. 

Auch bei Symptomen und Lebensqualität kein Unterschied 

Nach diesen Ergebnissen hat die gängige Strategie einer akut vorgenommenen Kardioversion zwar den Vorteil, dass eine Konversion in Sinusrhythmus früher erreicht wird. Auf die Rate der Patienten, die sich nach vier Wochen eines Sinusrhythmus erfreuen, wirkte sich dies aber augenscheinlich nicht aus. 

Zwar liegt die Annahme nahe, dass die frühe Kardioversion einen günstigeren Einfluss auf Symptome und Lebensqualität der Behandelten gehabt haben könnte. In der RACE 7 ACWAS-Studie gab es allerdings auch diesbezüglich keinen Unterschied. Denn schließlich dürfte sich auch die initiale medikamentöse Frequenzkontrolle in der Gruppe mit verzögerter Kardioversion positiv auf die Symptomatik ausgewirkt haben.

Die mediane Gesamtdauer des Aufenthalts der Patienten in der Notaufnahme  war im Übrigen in der Gruppe mit verzögerter Kardioversion signifikant um knapp 30 Minuten kürzer als in der Vergleichsgruppe  (120  vs.158 Minuten).

Literatur

Vorgestellt beim Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) 2019,  17. – 19. März 2019, Lissabon

Nikki A.H.A. Pluymaekers et al.: Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation, N Engl J Med. 2019, online 18. März, DOI: 10.1056/NEJMoa1900353

Neueste Kongressmeldungen

Undichte Trikuspidalklappe: Verbesserung durch Clip-Therapie ist von Dauer

Die funktionellen und klinischen Verbesserungen durch minimalinvasive Clip-Therapie bei undichter Trikuspidalklappe sind anhaltend. Das belegen aktualisierte 1-Jahres-Ergebnisse der TRILUMINATE-Studie.

Sollte man sehr alte NSTEMI-Patienten invasiv behandeln?

Bei über 80-jährigen Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) ist der Nutzen einer Revaskularisation bisher wenig erforscht. Eine randomisierte Studie sollte diese Evidenzlücke schließen. Das Ergebnis lässt allerdings Raum für Interpretation.

Schmerzen von Herzinfarkt-Patienten besser mit Paracetamol behandeln?

Patienten mit akutem Koronarsyndrom erhalten häufig Opioide gegen ihre Schmerzen. Doch diese Analgetika können mit der Antiplättchentherapie interagieren. Wissenschaftler haben nun die Eignung eines alternativen Schmerzmittels geprüft.  

Neueste Kongresse

PCR e-course 2020

Auch die diesjährige EuroPCR-Jahrestagung musste wegen Corona gestrichen werden – aber auch hier gab's virtuellen Ersatz: Interessierte Teilnehmer konnten sich bequem von zuhause oder der Praxis aus beim PCR e-Course 2020 über die aktuellen Entwicklungen und Innovationen in der interventionellen Herz-Kreislauf-Medizin informieren. 

Heart Failure 2020

Die Jahrestagung der Heart Failure Association ist der weltweit führende Kongress für kardiologische Experten zum Thema Herzinsuffizienz. Auch dieser Kongress fand dieses Jahr virtuell statt. Die Highlights finden Sie in diesem Kongressdossier. 

HRS-Kongress 2020 Science

Zwar musste auch die diesjährige Jahrestagung der Heart Rhythm Society in San Diego aufgrund der Corona-Pandemie kurzfristig abgesagt werden, aber für Ersatz wurde gesorgt: mit HRS 2020 Science – einer dreiteiligen Online- und On-Demand-Fortbildungsreihe. 

Highlights

DGK-Kongress to go

DGK.Online 2020 – der Online-Kongress der DGK: Damit Sie auch in Zeiten eingeschränkter Versammlungs- und Reiseaktivitäten immer auf dem aktuellen Stand sind. Sehen Sie Vorträge zu aktuellen Themen von führenden Experten - wann und wo immer Sie wollen.  

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Herzinfarkt in Corona-Zeiten: Sterberisiko in den USA höher als sonst

Weltweit haben Klinikeinweisungen aufgrund von akuten Herzinfarkten in Corona-Zeiten abgenommen. Eine Studie aus den USA deutet nun an, wie sich dies auf die Überlebenschancen der Patienten ausgewirkt hat.

„Valve-in-valve“-Therapie: Was bringt sie auf längere Sicht?

Die kathetergeführte „Valve-in-valve“-Methode wird bei Fehlfunktionen zuvor implantierter chirurgischer Herzklappen-Bioprothesen immer häufiger genutzt. Wie sind ihre Ergebnisse auf längere Sicht? Eine multinationale Registeranalyse gibt darüber Aufschluss.

Antikoagulation bei COVID-19: Steigen die Überlebenschancen mit höheren Dosen?

Eine SARS-CoV-2-Infektion erhöht das Thromboserisiko. Einige Experten sprechen sich deshalb für eine therapeutische Antikoagulation aus. Doch die scheint einer aktuellen Studie zufolge nicht die erhoffte Wirkung zu erzielen.

Aus der Kardiothek

Was sehen Sie im Kardio-MRT?

Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement) mit Darstellung eines Kurzachsenschnitts im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

BNK-Webinar "Von den Toten lernen für das Leben"

Alle verstorbenen COVID-19-Patienten werden in Hamburg obduziert und häufig auch im CT  betrachtet. Rechtsmediziner Prof. Klaus Püschel gewährt einen Einblick in seine Arbeit und erläutert die Todesursachen der Patienten – mit speziellem Fokus auf das Herz.

Kardiologische Implikationen und Komplikationen von COVID-19

Sind Herzpatienten besonders gefährdet und welchen Einfluss haben ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker? Dies und mehr beantwortet Prof. Martin Möckel, Internist, Kardiologe und Notfallmediziner von der Berliner Charité.

Bildnachweise
EuroPCR 2020/© ipopba / stock.adobe.com
Heart Failure 2020/© © ipopba / stock.adobe.com
Digitaler HRS-Kongress 2020/© [M] jamesteohart / Getty Images / iStock
DGK.Online 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org
Webinar Prof. Martin Möckel/© Springer Medizin Verlag GmbH