Nachrichten 12.03.2021

Neues EKG-Unterscheidungsmerkmal für ventrikuläre Tachykardien

Die Differenzialdiagnose von Kammertachykardien ist oft nicht einfach: Handelt es sich um eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie oder um eine Torsade-de-Pointes? Kardiologen haben jetzt eine neue Abgrenzungsmöglichkeit im EKG ausfindig gemacht.

Es ist nicht immer einfach, den Ursprung von ventrikulären Tachykardien (VT) richtig zu erkennen. Denn die EKG-Befunde können sich sehr ähneln. Die korrekte Differenzierung ist allerdings entscheidend, da davon therapeutische Konsequenzen abhängen.

Echte Torsade-de-Pointes oder Pseudo-TdP?

Verwechslungsgefahr besteht beispielsweise bei polymorphen ventrikulären Tachykardien und Torsade-de-Pointes-Tachykardien (TdP), worauf Kardiologen um Dr. Raphael Rosso aus Tel Aviv aktuell im „European Heart Journal“ aufmerksam machen.

So gibt es polymorphe Kammertachykardien, die mit einem verlängerten QT-Intervall einhergehen, deren Ursache aber kein Long-QT-Syndrom ist, sondern eine ektope Erregungsbildung mit kurzem Kopplungsintervall. Es handelt sich somit um eine VT trotz eines verlängerten QT und nicht wegen eines verlängerten QT. Diese Form wird deshalb auch Pseudo-Torsade-de-Pointes genannt. Solche Pseudo-TdP können beispielsweise in der Folge eines Nichtansprechens auf Amiodaron entstehen oder in der Erholungsphase nach einem kürzlich stattgefundenen ischämischen Infarkt. 

Differenzierung ist entscheidend für die Therapiewahl

Handele es sich um eine Pseudo-TdP, scheine Chinidin die Therapie der Wahl, erläutern die Kardiologen um Rosso die klinischen Implikationen. Bei einer „echten“ TdP hingegen –verursacht durch ein angeborenes oder erworbenes Long-QT – ist Chinidin aufgrund seiner QT-verlängernden Wirkung klar kontraindiziert. Stattdessen sind Betablocker, Magnesium i.v. und ggf. ein Pacing angezeigt.

Für die Therapiewahl ist es somit entscheidend, zwischen den jeweiligen VT-Formen zu differenzieren. Rosso und Kollegen haben es sich daher zur Aufgabe gemacht, Unterscheidungsmerkmale im EKG zu finden.

Dafür haben sie sich EKG-Befunde von 190 Patienten mit polymorphen Tachykardien angeschaut, mit insgesamt 305 Ereignissen. Alle Patienten hatten eine koronare Herzerkrankung, es lag aber keine Evidenz für eine akute Ischämie vor. Bei allen konnte die Arrhythmie durch eine Chinidin-Gabe unterbrochen werden. In Abhängigkeit ihres QT-Intervalls wurden die Patienten in zwei Kategorien eingeteilt:

  1. Polymorphe VT mit normalen QTc,
  2. Polymorphe VT mit verlängertem QTc – also ein Pseudo-TdP.

Kopplungsintervall als Abgrenzungsmöglichkeit

Die EKG-Befunde der zweiten Gruppe (Pseudo-TdP) haben die Kardiologen daraufhin mit Befunden von Patienten verglichen, die ein echtes TdP aufwiesen (erste Kontrollgruppe – echtes TdP) und folgende Unterschiede festgestellt:

  • Obwohl in beiden Fällen das QTc verlängert war, war es bei Patienten mit echtem TdP signifikant länger als bei denen mit Pseudo-TdP (im Mittel 564,6 +/– 75,6 ms vs. 491,4 +/– 25,2 ms; p ˂ 0,001). Trotz allem gab es Überschneidungen: So lag das QTc bei 78% der Patienten mit Pseudo-TdP und bei 54% der Patienten mit echtem TdP zwischen 470 und 550 ms. 
  • Deutlich unterschiedlich war allerdings das Kopplungsintervall (Zeit zwischen vorausgehendem Normalschlag und dem Beginn der Extrasystole, die die VT triggert): Dieses dauerte bei fast allen Patienten mit echtem TdP länger als 400 ms (94,3%), bei den verbliebenden 5,7% lag es bei 400 ms; der Schnitt war 581,2 ± 95,3 ms. Bei denen mit Pseudo-TdP dagegen hatten nur 6% ein länger als 400 ms andauerndes Kopplungsintervall, bei allen anderen war es sehr viel kürzer (im Schnitt 359,1 ± 38,1 ms; p ˂ 0,001).  

„Sollte einen Paradigmenwechsel anregen“

Das Kopplungsintervall biete somit eine gute Abgrenzung zwischen Pseudo-TdP und echtem TdP, schlussfolgern Rosso und Kollegen aus ihren Beobachtungen, mit einem Schwellenwert von 400 ms, der exzellent zwischen beiden Formen unterscheiden könne: also ≥ 400 ms = echtes TdP, ˂ 400 ms = Pseudo-TdP. „Unsere Ergebnisse sollten einen Paradigmenwechsel anregen in der Hinsicht, wie wir die TdP diagnostizieren“, stellen die Kardiologen aufgrund ihrer Ergebnisse zur Diskussion.

Rosso und Kollegen haben noch einen weiteren Vergleich angestellt: Gruppe 1 und 2 der Studienpopulation (also polymorphe VT mit oder ohne langem QT) mit Patienten, bei denen während eines akuten Infarktes Kammerflimmern (VF) aufgetreten war (zweite Kontrollgruppe – ischämisches VF). Dabei stellten sie folgende Charakteristika fest:

  • Das QTc war bei Patienten mit ischämischem VF am kürzesten von allen, auch deutlich kürzer als bei denen mit Pseudo-TdP, allerdings nicht signifikant kürzer als bei denen mit polymorphen VT und normalen QT.
  • Auch das Kopplungsintervall war bei Patienten mit ischämischen VF am kürzesten von allen, laut der Autoren ähnlich kurz wie bei idiopathischen VF, das für ein ultrakurzes Kopplungsintervall bekannt ist. Das Intervall war mit im Mittel 305,4 ± 52,8 ms nochmal signifikant kürzer als bei Patienten mit polymorphen VT, sowohl bei denen mit normalen QT (356,6 ± 39,4 ms) als auch denen mit Pseudo-TdP (s. oben; p ˂ 0,001).
  • Die ischämischen VF-Episoden waren selten von Pausen unterbrochen (nur bei 8,9% von allen), bei polymorphen VT war das dagegen häufiger der Fall (31,6%; p ˂ 0,001).

Cut-off muss an mehr Patienten validiert werden

Im nächsten Schritt sollte laut Rosso und Kollegen der Cut-off-Wert für das Kopplungsintervall, das zwischen echtem TdP und Pseudo-TdP unterscheidet, an einer größeren Patientengruppen besser definiert werden. Die Patientenzahlen waren in dieser Studie recht klein. Und die Gruppe der echten TdP habe fast ausschließlich aus Patienten mit medikamenteninduzierten Long-QT bestanden, geben die Kardiologen als Limitierung an. Somit ist unklar, ob die 400 ms-Schwelle auch auf Patienten mit kongenitalem Long-QT-Syndrom anwendbar ist.

Literatur

Rosso R et al. Polymorphic ventricular tachycardia, ischaemic ventricular fibrillation, and torsade de pointes: importance of the QT and the coupling interval in the differential diagnosis, Eur Heart J 2021;, ehab138, DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab138

Highlights

Das Live-Kongress-Angebot der DGK

Zurück aus der Sommerpause: Sichern Sie sich den Zugang zu allen zertifizierten Vorträgen von DGK.Online 2021.

Corona, COVID-19 & Co.

Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Spät eintreffende Herzinfarktpatienten: Lohnt sich noch eine PCI?

Noch immer ist nicht ganz klar, ob STEMI-Patienten, die erst Stunden später nach Beginn ihrer Beschwerden ein Krankenhaus aufsuchen, von einer koronaren Revaskularisation profitieren. Eine Registerstudie schafft nun mehr Evidenz, und stärkt damit die Leitlinienempfehlungen.

Kardio-Implantate in der MRT-Röhre: Auch ohne Label kein Problem?

Bedingt sichere Defibrillatoren und Schrittmacher ermöglichen MRT-Untersuchungen trotz Kardio-Implantat. Eine große Studie spricht jetzt (erneut) dafür, dass auch „normale“ Implantate keine absolute Kontraindikation für die MRT sein müssen.

Neues Antidot für NOAKs erweist sich in Phase II-Studien als wirksam

Inzwischen stehen zwar Antidots für die Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von NOAKs zur Verfügung. Trotz allem besteht Bedarf an weiteren Optionen. Eine neue Substanz hat sich nun als potenzieller Kandidat qualifiziert.

Aus der Kardiothek

Hätten Sie es erkannt?

Echokardiographie einer 65-jährigen Patientin, die sich wegen Luftnot vorstellt. Im apikalen 4-Kammerblick zeigt sich eine Raumforderung im rechten Vorhof.

Hätten Sie es erkannt?

3-D Rekonstruktion einer kardialen Computertomographie. Welche kardiale Fehlbildung ist zu sehen?

Patientin mit passagerer Hemiparese – wie lautet Ihre Diagnose?

Transthorakale Echokardiographie mit Darstellung eines apikalen 4-Kammer Blicks einer Patientin mit passagerer Hemiparese.  Was ist zu sehen?

DGK.Online 2021/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-Quiz August 2021/© F. Ammon, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Computertomographie/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlanen-Nürnberg
Transthorakale Echokardiographie/© Daniel Bittner, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen