Nach Vorhofflimmern-Ablation: Blanking-Periode sollte kürzer sein

Die bisher nach Katheterablationen angewendete dreimonatige „Blanking-Periode“ ist revisionsbedürftig. Diese Ansicht vertreten jedenfalls italienische Kardiologen um Dr. Andrea Saglietto.

Saglietto und Kollegen haben Studiendaten einer Literaturrecherche zu einer Metaanalyse zusammengetragen, um die optimale Blanking-Dauer nach einer Vorhofflimmern-Ablation definieren zu können. Demzufolge liegt die ideale Zeitspanne nicht bei drei Monaten, sondern bei etwa vier Wochen. 

„Tatsächlich ist es so, dass atriale Tachyarrhythmie-Rezidive, die nach diesem Cutoff aufgetreten waren, stark mit einem Ablationsversagen assoziiert waren“, berichten die Kardiologen. Solche Ereignisse sollten deshalb nicht als „vernachlässigbares“, „unspezifisches“ oder „gutartiges“ Phänomen betrachtet werden, machen sie deutlich.

Das widerspricht wiederum dem bisherigen Konzept der drei Monate dauernden Blanking-Periode. Diese wurde nämlich eingeführt, weil man davon ausging, dass frühe, innerhalb der ersten drei Monate nach einer Katheterablation auftretende Arrhythmie-Episoden keinen maßgeblichen Einfluss auf den Erfolg der Katheterablation haben. Frührezidive, so die bisherige Annahme, sind auf vorübergehende lokale Entzündungsreaktionen im Vorhof infolge des Eingriffs zurückzuführen. Deshalb werden in der Blanking-Periode vorkommende Vorhofflimmern-Episoden in klinischen Studien auch nicht als „echte“ Rezidive gezählt. Inzwischen gibt es aber Studien, die darauf hindeuten, dass ein Teil solcher frühen Episoden – speziell jene, die eher gegen Ende der drei Monate auftreten – sehr wohl ein Prädiktor für spätere Arrhythmie-Rezidive sind.

In diese Richtung geht auch der Tenor der aktuellen Metaanalyse. 17 Studien mit insgesamt 5.837 Vorhofflimmern-Patienten, die nach einer Katheterablation ein Frührezidiv erlitten hatten, flossen in die Auswertung ein. Saglietto und Kollegen testeten anhand dieser Daten die diagnostische Genauigkeit unterschiedlicher Cutoffs für die Blanking-Periode. Ideal wäre ein Cutoff, innerhalb dessen Grenzen vorkommende Frührezidive tatsächlich kein erhöhtes Risiko für Spätrezidive bergen, und außerhalb dessen Grenzen auftretende Episoden wiederum auf ein generelles Therapieversagen hindeuten.

Die in dieser Hinsicht beste Performance zeigte sich bei einem Grenzwert von 27,7 Tagen (95%-KI: 10,4–45,1 Tage): mit einer „area under the summary receiver operating characteristic“ (AUC-SROC)- Kurve von 0,66 sowie einer Spezifität und einem positiven prädiktiven Wert (PPV) von jeweils 76%.

Betrachtet man die Ergebnisse für die unterschiedlichen Ablationsmethoden separat voneinander, lag der optimale Blanking-Cutoff nach einer Radiofrequenzablation bei 39,0 Tagen und nach einer Kryoablation bei 30,1 Tagen.

Frührezidive, die nach dieser Zeit aufgetreten waren, sprachen wiederum für ein Versagen der Ablationstherapie: So hatte ein Patient, bei dem mehr als vier Wochen nach der Ablation eine atriale Tachyarrhythmie-Episode registriert wurde, eine 76%ige Chance, weitere Rezidive zu erleiden. Saglietto und Kollegen vermuten, dass hinter solchen später auftretenden „Frührezidiven“ – zum Teil jedenfalls – eben nicht nur eine vorübergehende Entzündungsreaktion steckt. Diese könnten Folge einer unvollständigen Pulmonalvenenisolation oder einer Rekonnektion der Pulmonalvenen sein, erläutern sie.

 „Alles in allem sprechen diese Erkenntnisse für eine Revision der derzeit drei Monate dauernden Blanking-Periode“, folgern Saglietto und Kollegen daraus.

Kritisch anzumerken ist, dass die Vorhersagekraft des als „optimal“ definierten Cutoffs von 27,7 Tagen auch nicht wirklich optimal ist. Dessen negativer prädiktiver Wert (NPV) beträgt 48%. D.h. die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient, bei dem ein Frührezidiv innerhalb des ersten Monats auftritt, keine weiteren Spätrezidive erleidet, liegt gerade mal bei 48%. Der Wert ist damit zwar besser als bei einem Cutoff von drei Monaten (38%), er ist aber auch nicht besonders prädiktiv.