Die CABANA-Studie ist den Nachweis einer Prognoseverbesserung durch Rhythmuserhalt mittels Katheterablation bei Vorhofflimmern schuldig geblieben. Differenzierter sind dagegen die Ergebnisse, wenn das Alter der Studienteilnehmer in Rechnung gestellt wird.

Verringert eine Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht nur belastende Symptome, sondern auch Todesfälle und Schlaganfälle? CABANA hat als erste große Studie zur Klärung dieser Frage einen prognostischen Nutzen der atrialen Verödungstherapie bekanntlich nicht bestätigen können: Nach rund fünf Jahren Follow-up war die Rate für den primären Studienendpunkt (Tod, schwere Schlaganfälle, Blutungen und Herzstillstand) in der Intentions-To-Treat (ITT)-Analyse in der Gruppe mit Katheterablation nicht signifikant niedriger als in der Gruppe mit medikamentöser Therapie zur Rhythmus- oder Frequenzkontrolle (8,0% vs. 9,2%; Hazard Ratio, HR: 0,86; 95%-KI: 0,65–1,15, p=0,3).

In puncto Rhythmusstabilisierung erwies sich die Ablation, die Arrhythmie-Rezidive im Vergleich zur medikamentösen Therapie signifikant reduzierte, dagegen einmal mehr als die überlegene Methode.

Risikoreduktion um 43% bei < 65-Jährigen

Eine neue Post-hoc-Analyse der CABANA-Autoren deutet nun an, dass der prognostische Nutzen der Katheterablation bei Vorhofflimmern eine Frage des Alters sein könnte. Nach dieser Analyse hatten nämlich jüngere Patienten bezüglich des primären Studienendpunktes relativ am stärksten von der Ablationstherapie profitiert, während der Nutzen mit zunehmendem Alter stetig abnahm. In symptomatischer Hinsicht war diese Therapie hingegen in allen Altersklassen von Vorteil.

Von den insgesamt 2.204 randomisierten Teilnehmer der CABANA-Studie (medianes Alter: 68 Jahre; 37,2% Frauen) waren 766 (34,8%) jünger als 65 Jahre, 1.130 (51,3%) zwischen 65 und 74 Jahre alt sowie weitere 308 (14,0%) 75 Jahre oder älter.

Nach der aktuell publizierten CABANA-Substudie, deren Ergebnisse Prof. Tristram Bahnson von der Duke University in Durham bereits beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) 2019 vorgestellt hat, reduzierte die Katheterablation das Risiko für Ereignisse des primären Endpunktes in der Subgruppe der jüngeren Patienten (<65 Jahre) relativ um 43% im Vergleich zur medikamentösen Therapie (adjustierte Hazard Ratio, aHR: 0,57, 95%-KI: 0,30–1,09).

Kein Nutzen bei älteren Patienten

In der Subgruppe der 65-bis 74-jährigen Teilnehmer war die Ablation noch mit einer relativen Risikoreduktion um 21% assoziiert (aHR: 0,79; 95%-KI: 0,54–1,16) während das Ergebnis in der Subgruppe der Älteren (≥75 Jahre) sogar die Möglichkeit einer Risikoerhöhung beinhaltet (aHR: 1,39; 95%-KI: 0,75–2,58). Die Studienautoren betonen jedoch, dass letzteres Ergebnis angesichts der geringen Patientenzahl als sehr unsicher zu betrachten und mit großer Vorsicht zu interpretieren sei.

Die korrespondierenden 4-Jahres-Raten für den primären Endpunkt in der Ablations- und Kontrollgruppe betrugen 3,2% vs. 7,8% (<65 Jahre), 7,8% vs. 9,6% (65 bis 74 Jahre) sowie 14,8% vs. 9.0% (≥75 Jahre).

Relevanz für die Praxis?

Als wegweisend für die klinische Praxis können diese Ergebnisse, die bestenfalls als „hypothesengenerierend“ zu betrachten sind, angesichts vieler Limitierungen gleichwohl nicht gelten. Die Studienautoren weisen mit Recht darauf hin, dass bei der Interpretation von Ergebnissen aus Subgruppen in klinischen Studien per se Zurückhaltung geboten sei, vor allem aber dann, wenn – wie in CABANA – im Hauptergebnis kein Unterschied bezüglich des primären Endpunktes gezeigt werden konnte.