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16.11.2016 | Endokrinologie mit Diabetologie | Nachrichten

AHA 2016. Auswirkung auf intrakoronare Plaques

PCSK9-Inhibitor Evolocumab weiter auf dem Vormarsch

Autor:
PD Dr. Stefan Perings

Die beim AHA-Kongress vorgestellte GLAGOV-Studie bescheinigt dem PCSK9-Hemmer Evolocumab eine günstige Wirkung auf die koronare Plaque-Entwicklung, die additiv zur Statin-Wirkung ist. PD Dr. Stefan Perings gibt als Experte eine Einschätzung zur möglichen klinischen Relevanz der Studienergebnisse.

Dass erhöhte LDL-Cholesterinwerte einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren darstellt ist mittlerweile eindeutig belegt. Sehr viele große Studien konnten den enormen Stellenwert der Statine zur Behandlung der Hyperlipoproteinämie sichern. Insbesondere im Hinblick auf die kardiovaskulären Endpunkte sind die positiven Effekte der Satine bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung unerreicht. Keine andere cholesterinsenkende Therapie kann auch nur annähernd ähnliche Ergebnisse vorweisen wie die Statine.

Leider scheinen die Verträglichkeit und die Compliance im klinischen Alltag etwas schlechter zu sein als in den Studien angegeben. Insbesondere hohe Dosen werden häufig nicht gut toleriert. Gerade diese hohen Statin-Dosen werden aber zumeist benötig, um die aktuell gültigen Empfehlungen zur Sekundärprävention mit einem Ziel-LDL von < 70 mg/dl zu erreichen. Und selbst wenn die Statine in Höchstdosis vertragen werden, kann dennoch der Ziel-LDL-Wert häufig nicht erreicht werden.

Viele Therapieansätze zur Bewältigung dieses Problems sind bislang gescheitert, und lediglich für Ezetemib konnte in einer einzigen Studie (IMPROVE-IT) in Kombination mit Statinen eine weitere (geringe) Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen werden.

PCSK9-Hemmer reduzieren den LDL-Rezeptor-Abbau in den Leberzellen, indem sie an die zirkulierenden PCSK9 binden und so deren Bindung an die LDL-Rezeptoren verhindern. Dadurch wird die Zahl der LDL-Rezeptoren an der Zellmembran erhöht und der Abbau von LDL-Cholesterin gesteigert. Dass dieses Wirkprinzip sehr effektiv und bislang auch nebenwirkungsarm funktioniert, konnte bereits nachgewiesen werden. Der klinische Nutzen dieser Substanzen ist jedoch bislang unklar.

An dieser Stelle setzt die GLAGOV-Studie von Steven Nissen an. In die placebokontrollierte Studie wurden 968 Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung eingeschlossen und 1:1 randomisiert einer Statin-Monotherapie oder einer Statin-Therapie plus Evolocumab (20 mg/Monat subkutan injiziert) zugeteilt. Zu Beginn der Studie wurde eine invasive Koronarangiografie inklusive intravaskulärem Ultraschall (IVUS) durchgeführt und so die intrakoronare Plaquelast bestimmt. Nach 18 Monaten wurde diese IVUS Messung wiederholt und der primäre Endpunkt (prozentuale Änderung der Plaquelast) und der sekundäre Endpunkt (Änderung des totalen Plaquevolumens) bestimmt. Ein weiterer Endpunkt war der prozentuale Anteil an Patienten, die eine Regression bzw. Zunahme ihrer Plaquelast erfahren hatten.

Die Autoren konnten zunächst eine eindrucksvolle Reduktion des LDL-Cholesterins unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur Statin-Monotherapie zeigen (36,6 vs. 93,0 mg/dl; p < 0,001). Die Plaquelast stieg um 0,05 % in der Placebogruppe und fiel um 0,95 % (p < 0,0001) in der Evolocumab-Gruppe. Auch beim sekundären Endpunkt (Änderung des totalen Plaquevolumens) konnte eine signifikante Reduktion unter der Kombinationstherapie von -5,8 mm2 im Vergleich zu -0,9 mm2 unter Statin-Monotherapie erreicht werden (p < 0,0001).

Der Anteil an Patienten, die eine Plaque-Regression erreichten, war in der Verumgruppe signifikant größer als in der Placebogruppe (64,3 vs. 47,3%). Erfreulicherweise wurde keine relevante Zunahme von Nebenwirkungen unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur Statin-Monotherapie gesehen.

Insgesamt handelt es sich zwar um eine Studie mit relativ kleinem Patientenkollektiv und relativ kurzem Beobachtungszeitraum, und natürlich ist es keine klinische Endpunktstudie. Aber viele vorangegangene Studien konnten eine klinische Relevanz für die untersuchten primären und sekundären Endpunkte nachweisen. Dementsprechend erscheinen die Ergebnisse vielversprechend und geben Anlass zu Hoffnung, dass die PCSK9-Hemmer das Potenzial haben, auch klinische Endpunkte positiv beeinflussen zu können. Das würde das therapeutische Armamentarium von uns Kardiologen erweitern.  


Der Autor, PD Dr. Stefan Perings, ist geschäftsführender Herausgeber von „kardiologie.org". Er arbeitet als niedergelassener Kardiologe und Partner im CardioCentrum Düsseldorf sowie in der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Seit 2012 ist er stellvertretender Bundesvorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.

Literatur