Nachrichten 19.01.2018

Asymptomatische Aortenklappenstenose – wann wird’s „kritisch“?

Im Falle einer „kritischen“ Aortenklappenstenose wird auch bei asymptomatischen Patienten eine Operation empfohlen. Doch was bedeutet überhaupt „kritisch“? In einer aktuellen Untersuchung wurde die Definition herausgearbeitet.

Die Behandlung von asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose ist nicht klar geregelt.  In der Regel wird bei diesen Patienten abgewartet, solange die linksventrikuläre (LV)-Funktion normal ist.

Ist die Aortenklappenstenose allerdings als „kritisch“ anzusehen, wird auch bei diesen Patienten eine Operation empfohlen. Denn dann besteht im Spontanverlauf ein hohes Risiko. 

Als „kritisch“ definieren die US-Leitlinien eine bei normaler Ventrikelfunktion durch eine mittels Continuous-wave-Doppler erfasste maximale Jet-Geschwindigkeit über der Klappe von >5,0 m/s,  die Europäischen Leitlinien setzen die Grenze bei 5,5 m/s.

Eine französische Studie  hat sich nun mit der genauen Definition einer „kritischen“ Aortenklappenstenose befasst. An dem Ergebnis wird deutlich, dass die Sterblichkeit von Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose und erhaltener LV-Funktion klar mit dem Schweregrad der Aortenklappenstenose korreliert, also von der maximalen Jet-Geschwindigkeit abhängt.

Insgesamt 1.140 Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose (EF ≥ 50 %, Aortenklappenöffnungsfläche, [AÖF] <1 cm²) wurden auf Basis der maximalen Jet-Geschwindigkeit in vier Gruppen eingeteilt (4,0–4,49 m/s, 4,5–4,99 m/s, 5,0–5,49 m/s, >5,5m/s). Bei 834 Patienten wurde im Verlauf ein chirurgischer bzw. katheterinterventioneller Aortenklappenersatz durchgeführt, 302 (26%) verstarben. Bei 41% der Patienten, die vor einem Klappenersatz verstarben, betrug die maximale Jet-Geschwindigkeit > 5 m/s.

In der Gesamtgruppe der symptomatischen und asymptomatischen Patienten nahmen die 6-Jahres-Überlebensraten mit zunehmendem Schweregrad der Aortenklappenstenose signifikant ab (83%, 82%, 68%, 66%, p = 0,002). Nach Adjustierung war das Sterberisiko in den Gruppe 3 bzw. 4 immer noch signifikant höher das das von Patienten mit weniger hochgradiger Aortenklappenstenose. Allerdings unterschieden sich die Überlebensraten jenseits der 5 m/s-Marke nicht weiter (67% vs. 83% bei < 5 m/s; p<0,001).

Jet-Geschwindigkeit als entscheidendes Kriterium

Auch bei den asymptomatischen oder nur geringfügig symptomatischen Patienten waren die Überlebenschancen jenseits der 5 m/s-Marke, auch nach Adjustierung für Kovariaten bzw. Chirurgie,  deutlich schlechter (77 vs. 89; p = 0,08). In der multivariaten Analyse betrug die Hazard Ratio 1,86 bzw. 1,98 (zusätzliche Adjustierung für Chirurgie). Bei den komplett asymptomatischen Patienten zeigte sich ein ähnliches Bild (5-Jahres-Überleben: 86% bei < 5 m/s vs. 73% bei > 5 m/s).

Somit liegt bei einer maximalen Jet-Geschwindigkeit von 5 m/s eine kritische Aortenklappenstenose vor, bei der mit einer erhöhten Sterblichkeit gerechnet werden muss – sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten. In einem Bereich zwischen den US-Grenzwerten (>5,0 m/s) bzw. europäischen Grenzwerten (> 5,5 m/s) ließen sich jedoch keine weiteren negativen Auswirkungen einer noch höheren Jet-Geschwindigkeit herausarbeiten.

Vorsicht: Schweregradbestimmung kann schwierig sein

Heutzutage erfolgt die Schweregradbestimmung einer Aortenklappenstenose in der Regel anhand der Aortenklappenöffnungsfläche (AÖF). Bei einer AÖF < 1 cm² liegt eine hochgradige Aortenklappenstenose vor. Die Berechnung der AÖF ist jedoch anfällig für Rechenfehler, da der linksventrikuläre Ausflusstrakt oftmals zu klein bestimmt wird, sodass in der Kontinuitätsgleichung eine zu kleine AÖF resultiert. Diese Ungenauigkeit wird besonders wichtig, wenn eine hochgradige sog. „Paradoxical flow, low gradient“-Aortenklappenstenose vermutet wird. Hier besteht eine hochgradige Aortenklappenstenose, aber der mittlere Gradient beträgt weniger als 40 mmHg trotz normaler LV-Funktion.  Die Unterscheidung zu einer mittelgradigen, noch nicht behandlungsbedürftigen Aortenklappenstenose kann in dieser Situation sehr schwierig sein.

Die Schweregradbestimmung anhand der maximalen Jet-Geschwindigkeit (Continuous-wave-Doppler) ist dagegen einfacher und deutlich robuster, sie setzt allerdings eine normale LV-Funktion voraus.  Die maximale Jet-Geschwindigkeit ist zudem ein prognostischer Parameter, wie diese Arbeit eindrücklich zeigt.

Grenzwert muss wahrscheinlich nach unten korrigiert werden

Bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose ist die Indikationsstellung zum operativen bzw. interventionellen Klappenersatz oftmals schwierig. Das Risiko des Eingriffs muss gegen das Risiko von negativen Ereignissen im Spontanverlauf abgewogen werden. 

In der kürzlich aktualisierten Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird eine Operation bei asymptomatischen Patienten empfohlen, wenn eine LV-Dysfunktion (EF < 50 %) oder eine maximale Jet-Geschwindigkeit >5,5m/s vorliegt oder wenn sich Symptomen in der Belastungsuntersuchung provozieren lassen.

Die französischen Daten zeigen, dass der Grenzwert wahrscheinlich nach unten korrigiert werden muss und somit ein größerer Anteil der asymptomatischen Patienten von einer Operation profitieren könnte. Wichtig ist aber auch die Erkenntnis, dass die Prognose von Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose und einer Jet-Geschwindigkeit zwischen 4–5 m/s nicht so schlecht ist, wie vielleicht vielfach angenommen wird. Die Überlebensrate nach 5 Jahren betrug bei asymptomatischen Patienten in dieser Konstellation fast 90 %, sodass man durchaus zunächst abwarten kann und nicht direkt den Klappenersatz empfehlen muss.

Literatur

Bohbot Y, Rusinaru D, Delpierre Q, Marechaux S, Tribouilloy C. Risk stratification of severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction using peak aortic jet velocity: an outcome study. Circ Cardiovasc Imaging 2017. https://doi.org/10.1161/
CIRCIMAGING.117.006760.

Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, Document Group et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. EurHeart J 2017; 38(36):2739–91

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