Nachrichten 06.03.2018

Hirnblutungen bei Herzklappen-Patienten: Frühe Wiederaufnahme der Antikoagulation ist riskant

Nach Hirnblutungen tendieren Ärzte bei Patienten mit mechanischen Herzklappen dazu, die Antikoagulation schnell wieder einzuleiten. Deutsche Registerdaten zeigen nun, dass die Wiederaufnahme der Therapie erst ab einem gewissen Zeitpunkt vertretbar ist.

Ärzte setzten Patienten mit mechanischen Herzklappen einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko aus, wenn sie die Antikoagulation nach einer stattgehabten Hirnblutung zu früh wieder aufnehmen. Einer deutschen Registerstudie zufolge ist die Wiederaufnahme der Therapie frühestens ab dem 6. Tag nach dem Blutungsereignis überhaupt vertretbar.

In den Tagen davor stellte sich diese Strategie als zu gefährlich heraus. So war das Risiko für ein erneutes Blutungsereignis um mehr als das Siebenfache erhöht. Bei den zu diesem Zeitpunkt bereits wieder antikoagulierten Patienten lag die entsprechende Inzidenzrate bei über 3,5% pro Tag. Selbst wenn man Blutungs- und thromboembolischen Ereignisse zusammen betrachtet, war die Wiederaufnahme der Antikoagulation in der frühen Phase deutlich von Nachteil (Hazard Ratio, HR: 2,51).

Keine genauen Angaben in den Leitlinien

Patienten mit mechanischen Herzklappen benötigen in der Regel eine Langzeit-Antikoagulation. Kommt es darunter zu hämorrhagischen Komplikationen, die ein kurzfristiges Absetzen der Antikoagulation erfordert, stehen Ärzte vor der schwierigen Entscheidung, wann sie die Therapie wieder beginnen sollen. Konkrete Empfehlungen werden dazu weder in kardiologischen noch neurologischen Leitlinien gemacht. Es wird nur darauf hingewiesen, dass eine frühe Wiederaufnahme der Therapie aufgrund des thromboembolischen Risikos erforderlich sein könnte.

Frühe Wiederaufnahme aus Angst vor thromboembolischen Komplikationen

Viele Ärzte würden sich intuitiv für ein frühes Einleiten der Therapie entscheiden, da sie thromboembolische Komplikationen fürchteten, haben die Studienautoren um Dr. Joji Kuramatsu von der neurologischen Abteilung der Charite - Universitätsmedizin Berlin den Eindruck. Letztlich seien solche Komplikationen aber eher selten. Die Inzidenzrate lag in der aktuellen Analyse selbst bei den Patienten, bei denen die Antikoagulation nicht wieder begonnen wurde, bei gerademal 0,6% pro Tag. Bei den antikoagulierten Patienten war die Rate mit 0,2% nur marginal geringer.

Kuramatsu und Kollegen haben die Daten von 137 Patienten aus dem RETRACE-I und II-Programm ausgewertet, die in 22 Zentren in Deutschland aufgrund einer unter Antikoagulation aufgetretenen Hirnblutung behandelt worden sind. Bei knapp der Hälfte der Herzklappen-Patienten (48%) entschieden sich die Ärzte dafür, die Antikoagulation wieder aufzunehmen.

Hohes Risiko für erneute Blutungen

Nicht überraschend ging die Wiederaufnahme der Therapie generell mit einem deutlich um mehr als Zehnfache erhöhte Blutungsrisiko einher (HR: 10,31). Auf der anderen Seite ließ sich Risiko für thromboembolische Ereignisse dadurch tendenziell, aber nicht signifikant senken (HR: 0,35).

Erst ab dem 13. Tag war das Blutungsrisiko für die antikoagulierten Patienten nicht mehr signifikant erhöht (HR: 1,5). In den ersten beiden Wochen nach dem Blutungsereignis raten die Studienautoren deshalb  bei den meisten Patienten von einer Wiederaufnahme der Antikoagulation ab. Ein solch aggressives Vorgehen solle man nur bei Hochrisikopatienten in Betracht ziehen, etwa jenen mit Vorhofflimmern oder einer Mitralklappenprothese.

Die in den jeweiligen Therapiearmen zugeteilten Patienten unterschieden sich bzgl. ihrer Baseline-Charakteristika kaum. Trotzdem sind bei einer solchen Beobachtungsstudie Verzerrungen, z. B. durch einen Selektionsbias, nicht auszuschließen.

Literatur

Kuramatsu J, Sembill J, Gerner S et al. Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves, European Heart Journal, , ehy056, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy056

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