Nachrichten 21.07.2020

Update Aortenklappeninsuffizienz

Die Aortenklappeninsuffizienz ist unterdiagnostiziert, hat eine ungünstige Prognose und ist einem interventionellem Ersatz oft nicht zugänglich wie eine Aortenklappenstenose. Neue echokardiografische Parameter und Biomarker spielen eine wichtige Rolle bei Diagnostik und Therapieplanung.

Aortenklappeninsuffizienz (AI) hat eine Prävalenz von ca. 0,5 % und ist nach Mitralinsuffizienz und Aortenstenose das dritthäufigste erworbene Vitium in der westlichen Welt. Die AI entsteht meist auf dem Boden angeborener Anomalien, z. B. einer bikuspiden Aortenklappe oder durch sekundäre Ursachen, wie der Dilatation der Aorta. Seltener sind infektiöse, degenerative oder rheumatische Ursachen. 

Symptome der AI setzen meist spät ein und sind primär Zeichen der konsekutiven Herzinsuffizienz wie Dyspnoe, Leistungsknick, Palpitationen, Synkopen oder Angina pectoris. 

Drei Typen der Aortenklappeninsuffizienz

Aufgrund der späten und eher unspezifischen Symptome sind die Auskultation und der Blutdruck mit einer hohen Amplitude, bei vergleichsweise niedrigem diastolischen Wert, häufig die ersten und einzigen Hinweise auf eine AI. 

Die definitive Diagnose erfolgt echokardiografisch zunächst durch die morphologische Evaluation der Klappe, gefolgt von der Darstellung des Jets sowie der Identifikation des zugrunde liegenden Mechanismus. Unterschieden werden drei Typen:

  • Typ 1: Normale Klappensegel mit unzureichender Koaptation durch Dilatation der Aortenwurzel (zentraler Jet bei damit funktioneller AI),
  • Typ 2: Prolaps/Flail eines Klappensegels (exzentrischer Jet) und
  • Typ 3: Retraktion eines Segels bei unzureichender Gewebequalität, z. B. im Rahmen einer Endokarditis (zentraler oder exzentrischer Jet).

Für die morphologische Charakterisierung der Aortenklappe ist die transösophageale Echokardiografie (TEE) ein wesentliches Instrument, das im Rahmen der Diagnostik Anwendung finden sollte (Abb. 1).

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Credit: Baldus/Gaede


Qualitative Parameter zur Schweregrad-Einteilung

Die notwendige Einteilung des Schweregrades benötigt einen integrativen Ansatz. Hierzu stehen qualitative Parameter wie Morphologie (z. B. Bikuspidalität), Farbverlauf und CW Dopplersignal des Regurgitationsjets sowie semiquantitative Parameter, wie Vena contracta und Pressure Half-Time (PHT)
zur Verfügungerfügung, außerdem quantitative Parameter wie EROA (effektive Regurgitationsöffnungsfläche), Regurgitationsvolumen, systolische (normiert auf die Körperoberfläche) und diastolische linksventrikuläre (LV) Diameter (LVESD/LVEDD) und der diastolische Rückfluss in der Aorta, gemessen in der A. descendens. Anhand der Menge und der bekannten Messvariabilität der Parameter ist bereits die Schwierigkeit der Quantifizierung einer AI zu erkennen.

Auch hier kann eine TEE die Diagnostik deutlich verbessern. Die kardiale MRT zur Quantifizierung der AI und zur exakten Bestimmung von LV-Größe und -Funktion kann zu wichtigen zusätzlichen Erkenntnissen über die Erkrankung führen. 

Bei Patienten mit sekundärer AI bei dilatierter Aorta liefert ein CT zur Diameterbestimmung wichtige weitere Informationen.

Asymptomatischer Verlauf

Die AI führt zu einer Volumenbelastung des LV. Der LVEDD sowie der LVESD können über Jahre normal bleiben, die systolische Funktion des LV (LVEF) ist zunächst hyperkontraktil. Ein Patient kann daher auch bei einer hochgradigen AI oligo- oder sogar asymptomatisch sein. Symptome treten meist erst auf, wenn der volumenüberlastete LV die Funktion nicht mehr aufrechterhalten kann, zunächst dilatiert und schließlich die LVEF eingeschränkt ist.

Jährlich entwickeln ca. 4 % der asymptomatischen Patienten Symptome oder eine Herzinsuffizienz. Sobald eine Einschränkung der LVEF vorliegt, verschlechtert sich die Prognose der Patienten wesentlich: Mehr als 25 % der Patienten leiden dann binnen eines Jahres an einer manifesten Herzinsuffizienz mit einer 1-Jahres-Letalität von 10 % bis 20 %. 

Wann ist der richtiger Zeitpunkt für eine Operation?

Den richtigen Zeitpunkt für die Therapie zu definieren, ist die größte Herausforderung bei der Behandlung der AI. Die europäischen Leitlinien empfehlen eine Operation bei einer Typ-1-AI bei relevantem Aortenaneurysma, für Patienten mit hochgradiger symptomatischer AI sowie für asymptomatische Patienten mit einer LVEF ˂ 50 %, einem LVEDD ˃ 70 mm oder einem LVESD ˃ 50 mm (oder ˃ 25 mm/m² Körperoberfläche/ „Body Surface Area“/ BSA). 

Um das Remodeling des LV sowie eine beginnende Einschränkung der LVEF frühzeitig zu detektieren, sollen asymptomatische Patienten mit hochgradiger AI und noch normalen Werten bei LVEDD, LVESD und LVEF mindestens einmal im Jahr echokardiografisch untersucht werden. Schon eine nur geringe Vergrößerung des LVESD (LVESD ˃ 20–25 mm/m² BSA) sowie eine diskrete Einschränkung der LVEF von 50–55 % sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert. 

Strainanalyse als Zusatzdiagnostik

Diese Erkenntnisse haben zwar bisher keinen direkten Eingang in die Leitlinien gefunden, es werden jedoch weiterführende echokardiografische Messungen empfohlen, wie die 3-D-Echokardiografie, die Verwendung des Gewebedopplers, aber vor allem die Strainanalyse, als mögliche zusätzliche Diagnostika zur umfangreichen Beurteilung der LV-Funktion. 

Eine Verminderung des LV-Strain ist bei Patienten mit einer hochgradigen AI mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Bei Patienten mit noch normaler systolischer LV-Funktion, aber bereits beginnender LV-Dilatation (LVESD ˃ 20 mm/m² BSA) sollte daher die LV-Deformierung im LV-Strain erfasst werden.
Sie stellt einen frühen sensitiven Indikator für die Notwendigkeit der Therapie dar (Abb. 2).

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Labordiagnostik 

Ähnliche Hilfestellung bietet die Labordiagnostik mit der Bestimmung der natriuretischen Hormone BNP oder NT-proBNP. Beide Werte haben aufgrund  ihres hohen negativen prädiktiven Werts eine gute Aussagekraft hinsichtlich der Belastung und Wandspannung des LV. Eine Erhöhung der Marker bei einer relevanten AI kann den Progress der Erkrankung mit Entwicklung von Symptomen, Einschränkung der LV-Funktion und Tod andeuten und ist daher
hilfreich, um den Zeitpunkt der Operation festzulegen.

Diese Therapieoptionen gibt es

Der Aortenklappenersatz ist ein Routineverfahren der Herzchirurgie mit sehr guten Ergebnissen. Die biologischen Aortenklappenprothesen weisen allerdings eine altersabhängige Degeneration auf. Während z. B. bei einem 70-jährigen Patienten eine 95%ige Wahrscheinlichkeit besteht, in den folgenden 10 Jahren nicht erneut operiert werden zu müssen, ist die Haltbarkeit der Bioprothesen bei jüngeren Patienten deutlich schlechter.

Daher werden bei jüngeren Patienten (ca. ˂ 65 Jahre) in Abhängigkeit von Komorbiditäten weiterhin primär mechanische Klappenprothesen eingesetzt, die eine längere Haltbarkeit zeigen, jedoch eine lebenslange Antikoagulation
verlangen. Aktuell sind dafür nur Cumarinderivate zugelassen. Eine Verwendung von NOAK ist kontraindiziert.

Optionen besonders für junge Patienten

Weitere Möglichkeiten – gerade für junge Patienten – bestehen in der Ross- Operation (Ersatz der Aortenklappe mit dem pulmonalen Autograft) oder der Aortenklappenrekonstruktion. Beides sind Verfahren, die die Risiken der paravalvulären Leckage umgehen, ein geringeres Klappeninfektionsrisiko aufweisen, bei denen keine Notwendigkeit zur oralen Antikoagulation besteht und die für ausgewählte Patienten infrage kommen können. 

Für Patienten mit erhöhtem chirurgischem Risiko kann bei entsprechender Anatomie die AI auch mittels eines kathetergestützten Aortenklappenersatzes (TAVI) behandelt werden. Entscheidend hierfür ist die Präsenz von Kalk im Anulus und eine Größe des Anulus, die ein Oversizing der durch Radialkraft gehaltenen Prothese ermöglicht. Neue Prothesentypen, die eine TAVI auch bei fehlendem Kalk ermöglichen sollen, sind gegenwärtig in der klinischen Entwicklung.  

Die TAVI ist auch eine gute Option für die Therapie von degenerierten Bioprothesen, die häufig durch eine schwere Insuffizienz klinisch apparent werden. Die Valve-in-Valve-Prozedur ist eine attraktive Therapie, wobei neben den üblichen Vorbereitungen die genaue Kenntnis über den zuvor implantierten Prothesentyp und dessen Größe sowie die Höhe der Ostien der Koronarien entscheidend ist.

Parameter für die Therapieplanung

Die Diagnostik der AI ist anspruchsvoll und erfordert eine differenzierte Interpretation der unterschiedlichen echokardiografischen Parameter in Zusammenschau mit der Klinik. Zur Entscheidung für die weitere Therapie können neue echokardiografische Messungen wie die Strainanalyse, aber auch eine laborchemische Erhöhung der natriuretischen Hormone von großer Hilfe sein. Beides sind Möglichkeiten, eine zunehmende Volumenbelastung vor der Abnahme der systolischen Funktion des linken Ventrikels zu diagnostizieren und so einen Aortenklappenersatz – mittels mechanischer oder biologischer Prothese, Rekonstruktion oder TAVI – zu planen.

Literatur

CardioNews Ausgabe 5 2020

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
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