Nachrichten 01.09.2017

Im Zeitalter moderner Stents: Sind die neueren P2Y12-Inhibitoren wirklich besser?

Die Leitlinien favorisieren nach einer perkutanen Koronarintervention den Plättchenhemmer Ticagrelor gegenüber Clopidogrel. Eine auf dem ESC-Kongress präsentierte Registerstudie stellt diese Empfehlung nun infrage.

In den aktuellen ESC-Leitlinien wird dem neueren P2Y12-Inhibitor Ticagrelor bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) als Partner zu ASS klar der Vorzug gegenüber Clopidogrel gegeben. Auch in dem gerade erst auf dem ESC-Kongress vorgestelltem „Update zur dualen Antiplättchentherapie“ ist diese Präferenz als Klasse-1-Empfehlung fest verankert.  

Nun kommt diese Empfehlung durch eine auf demselben Kongress präsentierten Registerstudie namens CHANCE DAPT direkt ins Wanken. In dieser Real-World-Analyse stellte sich nämlich heraus, dass das Risiko-Nutzen-Verhältnis für Ticagrelor schlechter ausfällt als für Clopidogrel. Müssen die Leitlinien überdacht werden?

Leitlinien favorisieren eindeutig Ticagrelor

Begründung für die Bevorzugung von Ticagrelor sind die Ergebnisse der randomisierten PLATO-Studie. Der neue P2Y12-Inhibitor stellte sich hier als deutlich potenter in der Vermeidung ischämischer Ereignisse heraus als Clopidogrel. Allerdings wurden damals hauptsächlich Metallstents oder Drug-Eluting-Stents (DES) der älteren Generation verwendet. Die heutigen DES gehen bekanntermaßen mit einem deutlich geringerem Risiko für Stentthrombosen einher.

Diese Tatsache hatte Dr. Clemens von Birgelen und Kollegen zum Nachdenken gebracht. Ist Ticagrelor in Zeiten der modernen DES überhaupt noch überlegen? Seine Arbeitsgruppe hat die PCI-Ergebnisse in der Zeit vor dem Wechsel auf ein Ticagrelor-basiertes DAPT-Regime mit der Zeit danach verglichen (Dezember 2012 bis April 2014 vs. Mai 2014 bis August 2015). Daten von  gut 2.000 Patienten wurden ausgewertet.

Real-World-Daten lassen zweifeln

Demnach scheint Ticagrelor ischämische Ereignisse nach einer Stentimplantation nicht wirksamer verhindern zu können als Clopidogrel. Die Herzinfarkt- und Schlaganfall-Raten betrugen jeweils 2,8 vs. 2,4% und 1,1 vs. 0,3%. Die Gesamtsterblichkeit war ebenfalls vergleichbar (2,9 vs. 2,0%).

Auf der anderen Seite war das Risiko für Blutungskomplikationen unter Ticagrelor deutlich erhöht (2,7 vs. 1,2%). In einer Propensity-Score-Matching-Analyse fiel dieses fast dreifach höher aus (Hazard Ratio: 2,75).

Nettobenefit für Clopidogrel besser

Die Nettobilanz –  also die gemeinsame Betrachtung von Todesfällen, Herzinfarkten, Schlaganfällen und schweren Blutungen – fiel somit zum Nachteil von Ticagrelor aus (7,8 vs. 5,1%).

Und das obwohl in der Ticagrelor-Periode häufiger der radiale Zugang, weniger Glyoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren und mehr Protonenpumpenhemmer zum Einsatz gekommen seien, betonte von Birgelen. „Ich hoffe, die Gesellschaften prüfen diese Daten sorgfältig“, äußerte sich der in Enschede tätige Kardiologe auf einer ESC-Hotline-Session. Für ihn sind die CHANCE DAPT-Daten „Teil eines Mosaiks“ an kürzlich veröffentlichten Studien, in denen sich ebenfalls kein Vorteil für Ticagrelor ergeben habe, wie die randomisierte TOPIC-Studie und eine vorläufige Auswertung des SCAAR2-Registers.

Aber: Registerstudie mit Limitationen

Trotz allem ist bei der Interpretation der CHANCE DAPT-Studie Vorsicht geboten. Es handelt sich um keine randomisierte Studie, sodass immer die Gefahr eines Selektionsbias besteht. So weist auch von Birgelen darauf hin, dass die Patienten in der Ticagrelor-Periode im Schnitt älter waren. Das Blutungsrisiko sei aber auch in der Propensity-Score-adjustierten Analyse mit Ticagrelor deutlich höher ausgefallen.

In CHANCE DAPT sind zudem jegliche Patienten mit ACS in die Auswertung eingegangen, wohingegen in der PLATO-Studie nur Patienten mit einem mittleren bis hohem Risiko behandelt wurden.

Forderung nach randomisierter Studie

Relativiert werden die CHANCE-DAPT-Daten auch durch die Ergebnisse des SWEDEHEART-Registers. In dieser Analyse hat sich die Überlegenheit von Ticagrelor in der PLATO-Studie bestätigt.

Nach Ansicht von Birgelen sollte Ticagrelor deshalb momentan nach wie vor der Vorzug gegeben werden. Aber es sei an der Zeit, eine randomisierte Studie aufzulegen, die die Wirksamkeit und Sicherheit beider Plättchenhemmer unter den heutigen Rahmenbedingungen vergleicht. Allerdings sei Clopidogrel mittlerweile günstig und es deshalb nicht im Interesse der Industrie, eine solche Studie zu initiieren. Der Kardiologe hofft deshalb, dass öffentliche Gesundheitsorganisationen und Krankenkassen sich darum bemühen werden.

Literatur

Hot Line: Late-Breaking Registry Results 1 “Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT”, ESC-Kongress, am 29.08.2017 in Barcelona

Neueste Kongressmeldungen

KHK-Prävention: Sport reduziert Entzündungsmarker im Blut

Dass körperliche Aktivität das Herz schützt, ist bekannt. Die genauen Zusammenhänge sind jedoch nicht vollständig geklärt. Ein Forscherteam aus Greifswald hat jetzt untersucht, welche Rolle antientzündliche Stoffwechselveränderungen dabei spielen.

Telemonitoring reduziert Sterberisiko bei Patienten mit Herzinsuffizienz erheblich

Telemedizinische Betreuung senkte die Mortalität bei Patienten mit Herzschwäche um fast ein Drittel, wobei besonders Ältere profitierten. Das ergab eine Analyse von Krankenkassendaten, die bei den DGK-Herztagen in Berlin vorgestellt wurde.

Interventionelle Therapie von Vorhofflimmern - Status quo und Ausblick

Mittlerweile werden in Deutschland jährlich etwa 100.000 Herzrhythmusablationen durchgeführt. Doch nicht alle der ca. 340 Ablationszentren erfüllen derzeit die Qualitätskriterien für eine Zertifizierung. Zudem stehen neue Devices vor der Markteinführung.

Neueste Kongresse

DGK Herztage 2019

Vom 10. bis 12. Oktober fanden in Berlin die jährlichen DGK Herztage statt. Die Besucher konnten sich über jede Menge spannende Studienergebnisse und Vorträge freuen. Alle Highlights der Herbsttagung 2019 finden Sie in diesem Kongressdossier. 

TCT-Kongress 2019

"Die Zukunft der interventionellen Kardiologie liegt in Ihrer Hand!" lautet der Leitsatz der diesjährigen Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference. Die weltgrößte Fortbildungsveranstaltung für interventionelle Kardiologie findet dieses Jahr vom 25.–29.09.2019 in San Francisco statt. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Kongressdossier. 

ESC-Kongress 2019

2019 können sich die Besucher der Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC) auf eine Besonderheit freuen: Der Kongress findet dieses Jahr zusammen mit dem World Congress of Cardiology in Paris statt. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Dossier. 

Zurzeit meistgelesene Artikel

Highlights

STEMI – mein Alptraum – aus Fehlern lernen

PD Dr. Michael Kreußer, UK Heidelberg

Erstes Antidot gegen Faktor-Xa-Hemmer jetzt in Deutschland verfügbar

Andexanet-alfa, das erste in der EU zugelassene Faktor-Xa-Inhibitor-Antidot zur Behandlung lebensbedrohlicher Blutungen bei Antikoagulation mit  Rivaroxaban oder Apixaban, ist seit dem 1. September verfügbar, teilt die Portola Deutschland GmbH mit

Neuartiger Lipidsenker besteht Test in erster Phase-III-Studie

Über positive „Top Line“-Ergebnisse  der ersten Phase-III-Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit des innovativen Cholesterinsenkers Inclisiran  informiert aktuell der Hersteller. Im Detail wird die Studie in Kürze beim europäischen Kardiologenkongress vorgestellt.

Aus der Kardiothek

Live Cases

Kontroverser Fall: So kann man wiederkehrendes Vorhofflimmern auch behandeln

Ein Patient leidet an wiederkehrendem Vorhofflimmern. Das Team um Prof. Boris Schmidt entscheidet sich für eine ungewöhnliche Strategie: die Implantation eines endokardialen Watchmann-Okkluders, um den linken Vorhof zu isolieren. Das genaue Prozedere sehen Sie hier. 

Spezielle Katheterablations-Strategie bei ausgeprägtem Narbengewebe

Die ventrikuläre Tachykardie eines 54-jährigen Patienten mit zurückliegendem Hinterwandinfarkt soll mit einer Katheterablation beseitigt werden. Prof. Thomas Deneke entscheidet sich für eine unkonventionelle Strategie und erläutert wie das CT  in solchen Fällen helfen kann. 

Komplizierte Mehrgefäß-KHK bei einem jungen Patienten

Mehrere komplexe Stenosen bei einem 46-jährigen Patienten erfordern ein strategisch sinnvolles Vorgehen. Wofür sich das Team um PD Dr. Hans-Jörg Hippe vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Klinik entschieden hat, erfahren Sie in diesem Livecase. 

Bildnachweise
DGK Herztage 2019 in Berlin/© daskleineatelier/Fotolia
TCT-Kongress 2019 in San Francisco/© Enrique / stock.adobe.com
ESC-Kongress 2019 in Paris/© 604371970 / Getty Images / iStock [M]
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK