Nachrichten 28.08.2017

Typ-1-Diabetes und koronare Mehrgefäßerkrankung: Besser Bypass-OP statt PCI?

Patienten mit Typ-1-Diabetes und koronarer Mehrgefäßerkrankung scheinen auf längere Sicht von einer koronaren Bypass-Operation stärker zu profitieren als von einer perkutaner Koronarintervention.

Beim ESC-Kongress in Barcelona stellte Dr. Martin J. Holzmann vom Karolinska Institut in Stockholm eine retrospektive Kohortenanalyse zum relativen Nutzen von perkutaner Koronarintervention (PCI) und koronarer Bypass-Operation (CABG) bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und Typ-1-Diabetes mellitus vor.

In bisherigen Studien zum Thema Diabetes und Mehrgefäßerkrankung (BARI, FREEDOM, SYNTAX-Subgruppenanalyse) war ein Überlebensvorteil zugunsten der CABG gefunden worden, aber keine dieser Studien unterschied zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Bei Typ-1-Diabetes besteht ein höheres Mortalitätsrisiko nach CABG gegenüber Nichtdiabetikern, was bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nicht zutrifft.

Ziel dieser Studie war es herauszufinden, ob Koronarpatienten mit Typ-1-Diabetes stärker von der CABG profitieren als von der PCI. Als Datenquellen dienten mehrere Register, unter anderem das SWEDEHEART-Register. Eingeschlossen wurden alle Patienten, die zwischen 1995 und 2013 wegen einer 2- oder 3-Gefäßerkrankung revaskularisiert worden waren.

Insgesamt fanden sich 683 Patienten mit Typ-1-Diabetes und CABG und 1.863 Patienten mit Typ-1-Diabetes und PCI. Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität, sekundäre Endpunkte umfassten kardiale Mortalität, Myokardinfarkt, rasche Revaskularisation, Herzinsuffizienz und Schlaganfall.

Erstaunlich war die Entwicklung der Methoden über die Zeit: Wurden im Zeitraum 1995 bis 2000 noch 58 % einer CABG und 42 % einer PCI unterzogen, waren es im Zeitraum 2013 gerade noch 5 %, die einer CABG und 95 %, die einer PCI unterzogen wurden. Auch gab es erhebliche regionale Unterschiede beim Einsatz der Methode.

Die beiden Gruppen unterschieden sich im Hinblick auf akuten Myokardinfarkt mit 14 % in der CABG Gruppe und 37 % in der PCI Gruppe, dafür hatten 84 % aller Patienten in der CABG Gruppe eine 3-Gefäßerkrankung, im Unterschied zu 58 % in der PCI-Gruppe. Um die Gruppen vergleichbar zu machen, wurden statistische Adjustierungen vorgenommen.

Bei der Gesamtmortalität gab es nach entsprechender Adjustierung keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Methoden der Revaskularisation (Hazard Ratio, HR 1,14). Erhöht war das adjustierte Risiko in der PCI-Gruppe allerdings mit Blick auf die koronare Mortalität (HR 1,45), Myokardinfarkte (HR 1,47), und erneute Revaskularisationen (HR 5,64).

In der 30-Tages-Auswertung war in der CABG Gruppe mit 1,9 % gegenüber 0,8 % eine höhere Schlaganfallrate zu verzeichnen, die sich auf lange Sicht ebenso wie die Herzinsuffizienz-Rate dann nicht mehr unterschied.

Aufgrund ihrer Auswertung sehen die Autoren die Bypassversorgung bei Typ-1-Diabetikern mit Mehrgefäßerkrankung als die zu bevorzugende Methode an.

Es gibt allerdings einige Limitationen, die beachtet werden müssen. So war es eine retrospektive Analyse mit Korrekturnotwendigkeit bei vielen Parametern, um eine annähernde Vergleichbarkeit der Gruppen zu ermöglichen. Die Auswahl der Patienten erfolgte nicht durch ein Herz-Team, sondern nach örtlichen Gegebenheiten.

Vor allem ist zu bedenken, dass die Qualität der Stents weiter verbessert worden ist. Auch wurden im letzten Beobachtungszeitraum der Studie 95 % mit PCI versorgt, dies könnte für eine kränkere Population in der PCI-Gruppe mit potenziell schlechterem Outcome sprechen. Somit kann abschließend zwar von Hinweisen bzgl. der zu bevorzugenden Methode, aber nicht von Beweisen gesprochen werden.

Literatur

Präsentation beim ESC Kongress 2017, 26.–30. August 2017 in Barcelona

Simultane Publikation: Nyström T et al. PCI Versus CABG in Patients With Type 1 Diabetes and Multivessel Disease. J Am Coll Cardiol. 2017, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.07.744

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