Nachrichten 29.08.2017

Duale Therapie mit Dabigatran sicherer als klassische Triple-Therapie

Wenn Patienten mit Vorhofflimmern nach perkutaner Koronarintervention mit Dabigatran und einem Plättchenhemmer behandelt werden, ist das Blutungsrisiko deutlich geringer als unter der klassischen Triple-Therapie mit zwei Plättcheninhibitoren und einem Vitamin-K-Antagonisten, so das Ergebnis der RE-DUAL PCI-Studie.

Bei KHK-Patienten mit Vorhofflimmern, die einen Koronarstent implantiert bekommen, kann es bei der Suche nach der besten blutverdünnenden Therapie schwierig werden, die optimale Balance zwischen Thrombose-Prävention und Blutungsrisiko zu finden. Das Vorhofflimmern erfordert eine orale Antikoagulation, die perkutane Koronarintervention (PCI) vorübergehend eine Nachbehandlung mit zwei Thrombozytenhemmern. Bis vor kurzem empfahlen viele Leitlinien tatsächlich eine solche Triple-Therapie. Diese geht jedoch mit hohen Raten schwerer Blutungen einher.

Schon drei Studien zeigen, dass Triple-Therapie nachteilig ist

In den letzten Jahren hatte die viel diskutierte, aber relativ kleine WOEST-Studie angedeutet, dass in dieser Situation auf eine ASS-Gabe verzichtet werden kann (Dewilde WJ et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15). Die größere PIONEER-AF-PCI-Studie (Gibson CM et al. N Engl J Med. 2016;375:2423-34) bestätigte die Beobachtung: Die Blutungsraten konnten bei Gabe von Rivaroxaban (15 mg/Tag) und einem P2Y12-Inhibitor im Vergleich zur Triple-Therapie deutlich reduziert werden.

Die nun vorgestellten Ergebnisse der RE-DUAL PCI-Studie zementieren das Konzept der dualen antithrombotischen Behandlung in dieser Situation. An der Studie hatten 2.725 Patienten mit Vorhofflimmern teilgenommen. Im Anschluss an eine PCI wurden sie in drei Gruppen entweder mit der klassischen Triple-Therapie (zwei Thrombozytenhemmer plus Vitamin-K-Antagonist) oder dual mit Dabigatran (in den Dosierungen 2 x 110 mg/Tag oder 2 x 150 mg/Tag) und einem P2Y12-Inhibitor behandelt. Im Triple-Therapie-Arm wurde die ASS-Gabe in Abhängigkeit vom verwendeten Stent auf einen Monat (bare-metal stent) oder drei Monate (drug-eluting stent) beschränkt.

Dosisabhängige Reduktion der Blutungsraten

Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 14 Monaten zeigte sich, dass Patienten in den Dabigatran-Armen ebenso gut vor thrombembolischen Ereignissen geschützt waren wie Patienten unter der Triple-Therapie. Die Blutungsraten waren aber signifikant niedriger, berichtete Studienleiter Prof. Christopher Cannon, Baim Institute for Clinical Research in Boston, bei der ESC-Jahrestagung 2017 in Barcelona.

Schwere oder klinisch relevante Blutungen erlitten 15,4 % der Patienten im 110-mg-Arm im Vergleich zu 26,9 % im Triple-Therapie-Arm sowie 20,2 % im 150-mg-Arm versus 25,7 % im Arm mit drei Antithrombotika. Die absoluten Risikosenkungen betrugen demnach 11,5 % für die niedrigere und 5,5 % für die höhere Dabigatran-Dosierung. Intrakranielle Blutungen wurden bei 0,3 % (2 x 110 mg), 0,1 % (2 x 150 mg) und 1 % (Triple-Therapie) registriert.

Thromboembolische Komplikationen wurden in allen Gruppen bei etwa 13,5 % der Patienten beobachtet. Bezüglich der Wirksamkeit erwiesen sich die Dabigratran-Behandlungen als nicht unterlegen.

Die beiden Dosierungen des Thrombininhibitors, die denjenigen in der Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern entsprechen, bieten somit zwei weitere gute Optionen für die antithrombotische Nachbehandlung von KHK-Patienten mit Vorhofflimmern, die einer Koronarintervention mit Stent-Einlage unterzogen werden.

Literatur

Jahrestagung der European Society of Cardiology ESC, Barcelona 26.–30. August 2017

Cannon CP et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017; https://doi.org/10.1056/NEJMoa1708454

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