Nachrichten 31.08.2018

Nach Stent-Behandlung: Ticagrelor-Monotherapie kann duale Plättchenhemmung nicht schlagen

Der in der Megastudie GLOBAL LEADERS unternommene Versuch, eine weitgehende Monotherapie  mit Ticagrelor nach Stent-Implantation als überlegene Alternative zur konventionellen  dualen Plättchenhemmung  zu etablieren,  war nicht von Erfolg gekrönt.

GLOBAL LEADERS sollte unter Beweis stellen, dass ein Ticagrelor-Regime, bestehend aus einer nur einmonatigen kombinierten Gabe von Ticagrelor  plus ASS, gefolgt von einer Ticagrelor-Monotherapie für die Dauer der restlichen 23 Monate, bei KHK-Patienten mit  Stent-Implantation  klinisch besser wirksam sein würde eine  standardmäßige duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) über 12 Monate, gefolgt von einer ASS-Monotherapie für weitere 12 Monate.  

Ereignisraten unterschieden sich nicht signifikant

Dieser Beweis wurde nicht erbracht:  Nach zwei Jahren waren die Raten für  den primären Studienendpunkt (Tod oder  Myokardinfarkt) mit 3,81% (Ticagrelor) und 4,37% (DAPT) nicht signifikant unterschiedlich (Rate Ratio 0·87; 95% CI 0,75–1,01, p=0,073). An der Praxis der antithrombotischen Therapie nach Stent-Implantation wird sich damit künftig wohl nichts ändern.

Dabei sprachen gute Gründe für das geprüfte Ticagrelor-Regime. Durch die auf einen Monat beschränkte  Kombination mit ASS sollte in der bezüglich Stentthrombosen kritischen Frühphase nach  Stent-Einlage eine starke Plättchenhemmung  gewährleistet werden, während durch den dann folgenden Verzicht auf ASS zugunsten einer 23-monatigen Ticagrelor-Monotherapie das Blutungsrisiko verringert werden sollte – bei weiterhin potenter Plättchenhemmung durch Ticagrelor allein, dessen stärkere Wirkung  gegenüber der ASS-Monotherapie speziell im zweiten Jahr zur Geltung hätte kommen können.

Ist unterschiedliche Therapieadhärenz die Erklärung?

Prof. Patrick Serruys vom Erasmus Medical Center in Rotterdam,  der die GLOBAL-LEADERS-Studie beim ESC-Kongress 2016 in München vorgestellt hat, sieht einen möglichen Grund für den misslungenen Nachweis der Überlegenheit in der Tatsache, dass die Therapieadhärenz im zweiten Jahr der Behandlung in der Ticagrelor-Gruppe  mit nur 78% schlechter war als in der ASS- Gruppe mit 93%. „Hätten wir die Studie nach einem Jahr gestoppt, wäre GLOBAL LEADERS eine sehr positive Studie gewesen“, so Serruys.

An der randomisierten  Studie waren 15,968 Koronarpatienten mit stabiler KHK oder akutem Koronarsyndrom (ACS) beteiligt, die alle einheitlich Biolimus A9-freisetzende Stents (BES) sowie eine Behandlung mit Bivalirudin erhalten hatten. Sie wurden per Randomiserung einem von zwei antithrombotischen Therapieregimen zugeteilt:  Ein Regime bestand aus der nur einmonatigen kombinierten Gabe von Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) plus ASS (100 mg einmal täglich), gefolgt von einer Ticagrelor-Monotherapie für die Dauer der restlichen 23 Monate (experimentelle Gruppe). Das zweite Regime entsprach einer standardmäßigen DAPT  mit Ticagrelor (90 mg zweimal täglich nach  ACS ) oder Clopidogrel (75 mg einmal täglich  bei stabiler KHK) plus ASS über 12 Monate,  gefolgt von einer alleinigen ASS-Therapie für weitere 12 Monate (Kontrollgruppe).

Ebenso wie beim primären  Wirksamkeitsendpunkt bestand auch in  puncto Sicherheit kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden antithrombotischen Therapieregimen:  Die Raten für schwerwiegende Blutungskomplikationen  (BARC-Typ 3 oder 5) lagen bei 2,04% in der Gruppe mit  Ticagrelor-Monotherapie und 2,12% in der Gruppe mit konventioneller DAPT (p= 0,77). 

Warten auf TWILIGHT 

Noch ist das letzte Wort in Sachen  Effektivität und Sicherheit einer Ticagrelor-Monotherapie nach Stent-Behandlung nicht gesprochen. Es stehen noch die Ergebnisse der TWILIGHT-Studie aus. In dieser laufenden randomisierten Studie sollen bis zu 9.000 Hochrisiko-Patienten nach erfolgreicher PCI zunächst  in offener Form alle eine dreimonatige Ticagrelor/ASS-Behandlung erhalten. 

Danach werden alle Patienten ohne zwischenzeitliches Ereignis  auf zwei Gruppen randomisiert, in denen sie in verblindeter Form für weitere 12 Monate entweder eine Ticagrelor-Monotherapie oder eine duale Plättchenhemmung mit Ticagrelor plus ASS erhalten. Studienhypothese ist, dass die Ticagrelor-Monotherapie  bezüglich Blutungen die überlegene – also sicherere – Therapie ist und in puncto Wirksamkeit „nicht unterlegen“ ist.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung  „Hot Line –Late Breaking Clinical Trials 3“ beim ESC-Kongress 2018, 25. – 29. August 2018, München

Vranckx P, et al.:  Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months versus aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicenter, open-label, randomized superiority trial. Lancet  2018, online 27. August 2018

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