Nachrichten 25.08.2018

Rückenwind für die Koronar-CT: Weniger Infarkte ohne Zunahme der Interventionen

Patienten mit stabiler Angina pectoris profitieren von einer frühen Koronar-CT. Das zeigen die Langzeitresultate der SCOT-HEART-Studie. Im Vergleich zu einer primär auf Belastungs-EKG basierenden Abklärung werden vor allem nicht tödliche Myokardinfarkte reduziert.

Die SCOT-HEART-Studie ist eine von mehreren großen, randomisierten Studien zur Diagnostik bei stabiler Angina pectoris der letzten Jahre. Die Studie verglich bei 4.146 Patienten mit stabiler Angina pectoris, die von Allgemeinärzten zur kardiologischen Abklärung geschickt wurden, eine Managementstrategie mit initialer koronarer CT-Angiografie (CCTA) mit einem „normalen“ Management, bei dem eine konventionelle Ischämiediagnostik das weitere Vorgehen bestimmte.

Die SCOT-HEART-Studie hatte bereits vor einigen Jahren erste Daten vorgelegt, die sich auf einen Ein-Jahreszeitraum bezogen. Damals hatte sich gezeigt, dass die CCTA zur Diagnoseklärung beitrug und dass sich das Patientenmanagement dadurch änderte. Unter anderem und wenig überraschend gab es mehr Koronarangiografien, und es gab auch mehr Koronarinterventionen. 

Primärer Endpunkt der SCOT-HEART-Studie war aber das 5-Jahres-Outcome, ein Komposit aus Tod durch koronare Herzerkrankung und nicht-tödlichen Myokardinfarkten.

40 % weniger Myokardinfarkte bei früher CCTA

Diese Daten wurden jetzt bei der ESC-Tagung in München von Studienleiter Prof. David Newby von der Universität Edinburgh vorgestellt und zeitgleich im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht. Nach im Median 4,8 Jahren waren in der Gruppe mit Standardversorgung 3,9% der Patienten entweder an KHK verstorben oder hatten einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt erlitten. In der Vergleichsgruppe mit CCTA-basierter Abklärung lag diese Quote bei 2,3%, ein statistisch signifikantes Minus von über 40%(p=0,004). Der Unterschied ging in allererster Linie darauf zurück, dass die CCTA-Patienten weniger nicht-tödliche Myokardinfarkte erlitten.

Am Ende waren es nicht mehr Koronarangiografien

Bei Patienten in der CCTA-Gruppe wurden in den ersten Monaten zwar mehr Koronarangiografien und Interventionen durchgeführt. Nach fünf Jahren unterschieden sich die Gruppen aber nicht mehr. 

Einen Unterschied gab es dagegen bei den medikamentösen Therapien. In der CCTA-Gruppe wurden mehr sekundärpräventive und auch mehr antianginöse Medikamente verordnet. Die Unterschiede waren statistisch signifikant, aber nicht riesig. So wurden in der CCTA-Gruppe bei 19,4% der Patienten präventive Therapien neu begonnen, gegenüber 14,7% in der Vergleichsgruppe. Insgesamt hatte rund die Hälfte der SCOT-HEART-Teilnehmer unauffällige Koronargefäße.

Die Ergebnisse der SCOT-HEART-Studie sind Wasser auf die Mühlen jener, die einer CCTA als Erstliniendiagnostik bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung das Wort reden. Insbesondere in Großbritannien hat der NHS die CCTA in seinen Praxisleitlinien weit nach vorn gerückt, was unter anderem in Deutschland auf Kritik gestoßen war.

Was sind die Ursachen?

Bei der ESC-Tagung und auch in einem die Publikation begleitenden Editorial wurden Ursachen und klinische Konsequenzen der SCOT-HEART-Studie intensiv diskutiert. Dr. Uwe Hoffmann und Dr. James Udelson von der Harvard Medical School, die die Ergebnisse im New England Journal kommentieren, halten die These, wonach sich der Nutzen der frühen CCTA dadurch einstellt, dass mehr Patienten früher präventive Medikamente bekommen, für prinzipiell plausibel, sind aber der Auffassung, dass es auch noch andere Gründe geben muss.

Auf den ersten Blick steht die SCOT-HEART-Studie im Widerspruch zur PROMISE-Studie, einer anderen Großstudie, die vor drei Jahren publiziert wurde und in der die CCTA „Kopf-an-Kopf“ mit funktioneller Koronarbildgebung verglichen wurde. Diese Studie endete klinisch mit einem Patt. Allerdings wurden in der PROMISE-Studie nur zwei Jahre ausgewertet. Vor allem wurden in der PROMISE-Studie in erster Linie Stressechokardiografie und Myokardszintigrafie genutzt, während in der SCOT-HEART-Studie zu rund 90% primär ein Belastungs-EKG zum Einsatz kam. 

So gesehen verglich die SCOT-HEART-Studie primär ein CCTA-basiertes mit einem Belastungs-EKG-basierten Patientenmanagement.

Literatur

Newby D et al. Coronary CT-Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2018. 25. August 2018. Doi: 10.1056/NEJMoa1805971

Hoffmann U, Udelson JE. Imaging Coronary Anatomy and Reducing Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2018. 25. August 2018. Doi: 10.1056/NEJMe1809203

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Bildnachweise
EuroPCR 2020/© ipopba / stock.adobe.com
Heart Failure 2020/© © ipopba / stock.adobe.com
Digitaler HRS-Kongress 2020/© [M] jamesteohart / Getty Images / iStock