Nachrichten 16.09.2019

Neue Dyslipidämie-Leitlinien: Noch aggressivere LDL-C-Senkung bei sehr hohem Risiko empfohlen

Die neuen europäischen Dyslipidämie-Leitlinien sind die ersten, die auf Basis neuer Evidenz für bestimmte Hochrisiko-Gruppen zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse eine noch aggressivere Reduktion des LDL-Cholesterins auf Werte unter 55 mg/dl empfehlen.

Nur drei Jahre nach dem letzten Update sind die Dylipidämie-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) wieder aktualisiert worden. Dem Grundsatz „lower is better“ folgend wird erstmals für Patienten mit als „sehr hoch“ definiertem kardiovaskulärem Risiko empfohlen, den LDL-Cholesterinspiegel sowohl auf einen Zielwert unter 55 mg/dl (<1.4 mmol/l) als auch um mindestens 50% in Relation zum Ausgangswert zu senken. In den bisher geltenden Leitlinien  hatte der Zielwert noch bei < 70 mg/dl (<1,8 mmol/l) gelegen.

Kommt es innerhalb von zwei Jahren trotz Sekundärprävention mit maximaler lipidsenkender Therapie zu einem zweiten kardiovaskulären Ereignis, soll gemäß den neuen Leitlinien das LDL-Cholesterin sogar noch tiefer gesenkt werden, nämlich auf < 40 mg/dl (<1,0 mmol/l). Die Empfehlung noch strikterer Zielwerte ist je nach Hochrisiko-Gruppe für die Primär- und die Sekundärprävention von Relevanz.

Basis ist die Risikobestimmung

Vier Risikogruppen mit sehr hohem, hohem, moderatem oder niedrigem kardiovaskulärem Risiko werden unterschieden. Der Gruppe mit „sehr hohem“ Risiko  zugerechnet werden Patienten mit (klinisch oder per Bildgebung) dokumentierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung  (ASCVD) oder einem kalkulierten SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)-Risiko  ≥10% oder mit Familiärer Hypercholesterinämie (FH) in Kombination mit ASCVD oder einem anderen bedeutenden Risikofaktor.

Auch Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (eGFR <30ml/min/1,73m2) oder einem Diabetes mellitus mit Endorganschädigung fallen unter die höchste Risikokategorie. Bei Patienten mit FH und Risikofaktoren, aber ohne ASCVD, oder bei Patienten mit schwerer Nierenerkrankung ohne ASCVD gilt die strengere LDL-Zielvorgabe somit schon für die Primärprävention. Die auf Studiendaten gründende Evidenz ist dafür allerdings nicht so gut wie für die Sekundärprävention.

Für Patienten mit als „hoch” eingestuftem Risiko lautet die Empfehlung, das LDL-Cholesterin sowohl auf Werte unter  70 mg/dl als auch um mindestens 50%  relativ zum Ausgangswert zu senken. Bei „moderater“ Risikoerhöhung sollten die Werte möglichst unter 100 mg/dl  liegen, während bei Patienten mit niedrigem Risiko Werte unter 116 mg/dl als Ziel in Betracht gezogen werden können.

Das Repertoire der Lipidsenker, mit denen diese LDL-Ziele zusätzlich zu Lebensstil-Veränderungen erreicht werden sollen, umfasst außer den Statinen nun auch Ezetimib und die PCSK9-Hemmer. Maßgeblich für die pharmakologischen Strategien zur Lipidsenkung ist das Konzept, dass die absolute LDL-C-Reduktion, die wiederum durch die Höhe der LDL-C-Ausgangwerte und die lipidsenkende Potenz der Medikation bestimmt ist, entscheidend für die relative Reduktion des kardiovaskulären Risikos ist.

LDL-C-Senkung um bis zu 85% möglich

Mit den genannten Lipidsenkern und ihren Kombinationen lässt sich  der LDL-C-Spiegel nach Auffassung der Leitlinien-Verfasser in dem für das Erreichen der Zielwerte erforderlichen Maß senken. Zu Beginn sollten die Patienten auf die maximal verträgliche Dosis eines Statins eingestellt werden. Reicht das nicht aus, um das risikoadaptierte Therapieziel für die LDL-C-Reduktion zu erreichen, wird nun mit mehr Nachdruck die Kombination mit Ezetimib empfohlen (jetzt Klasse-1-Empfehlung statt wie zuvor Klasse-IIa).  Genügt auch das nicht, besteht bei hohem oder sehr hohem Risiko die nächste Option in der Zugabe eines PCSK9-Hemmers.

Die Autoren der neuen ESC-Dyslipidämie-Leitlinien  gehen davon aus, dass etwa mit intensiver Statin-Monotherapie eine LDL-C-Senkung um 50%, mit intensiver Statin- plus Ezetimib-Therapie eine Senkung um 65% und mit einer Dreier-Kombination unter Einschluss eines PCSK9-Hemmers eine Reduktion um 85% erreichbar ist.

Neue Empfehlung bei Hypertriglyzeridämie

Eine nicht unerwartete Neuerung betrifft Patienten mit Hypertriglyzeridämie und hohem oder sehr hohem Risiko. Liegen bei Ihnen trotz Therapie mit einem Statin die Triglyzeridwerte in Bereich zwischen 135 mg/dl und 499 mg/dl (1,5 – 5,6 mmol/l), sollte  eine Behandlung mit  Eicosapentaensäure (EPA) in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung).

Gedacht ist dabei aber nicht an freiverkäufliche „Fischöl“-Präparate aus der Drogerie, sondern primär an das verschreibungspflichtige Präparat Vascepa®, das EPA in reiner Form (Icosapent-Ethyl) und nicht in Kombination mit Docosahexaensäure (DHA) enthält. Dass mit Icosapent-Ethyl  in hoher Dosierung (2x2 g/Tag) bei ausgewählten Patienten mit Hypertriglyzeridämie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse substanziell gesenkt werden kann, hat jüngst  die REDUCE-IT-Studie unter Beweis gestellt.

Koronarkalk-Messung aufgewertet

Neu ist auch, dass der CT-basierten Koronarkalk-Messung nun als „risk modifier“ eine stärkere Bedeutung bei der Abschätzung des Risikos für eine künftige atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung zugesprochen wird. Demnach sollte eine solche Messung zur Verbesserung der Risikoprädiktion bei asymptomatischen Personen mit einem als niedrig oder moderat erhöht eingestuften Risiko in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Eine entsprechende Empfehlung wird auch für die Ultraschall-Messung zur Ermittlung des Plaque-Befalls in der Karotis- oder Femoralarterie ausgesprochen.

Lp(a)-Messung zur Risikoabschätzung

Empfohlen wird nun auch, bei erwachsenen Personen mindestens einmal im Leben den Lipoprotein(a)-Wert zu messen (Klasse-IIa-Empfehlung).  Dieses Screening zielt darauf, Personen mit Lp(a)-Werten >180 mg/dl (>430 nmol/l) ausfindig zu machen, die ein ähnlich hohes Risiko für atherosklerotisch bedingte Gefäßerkrankungen haben wie Personen mit heterozygoter FH. Spezifische medikamentöse Therapien zur Senkung erhöhter Lp(a)-Werte sind allerdings derzeit nicht verfügbar, möglicherweise aber in naher Zukunft.

Literatur

Vorgestellt beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019, 31.08. – 04.09. 2019, Paris

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Neueste Kongressmeldungen

Wie gut funktioniert eine zweite TAVI?

Eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) lässt sich einer Registerstudie zufolge offenbar auch ein zweites Mal erfolgreich vornehmen. Der Studienautor spricht von einem Richtungswechsel. Doch nicht alle Experten sehen das so optimistisch.

Mit digitalen Tools smart durch die Pandemie

Bleiben Sie zu Hause – das auch beim Patientenmonitoring während des Corona-Ausbruchs umzusetzen, könnte mit Smart Watches und ähnliche Devices gelingen, findet Dr. Farbod Sedaghat-Hamedani vom Universitätsklinikum Heidelberg.

Warum gerade Kardiologen zur Influenza-Impfung raten sollten

Eine Influenza-Impfung schützt Herzpatienten ähnlich gut vor Herzinfarkten und Co wie Statine oder Blutdrucksenker. Bei Patienten und dem medizinischen Personal ist das jedoch oft nicht im Bewusstsein. Was Kardiologen daran ändern können, wurde bei der DGK-Jahrestagung/Herztagen diskutiert.

Neueste Kongresse

ESC-Kongress 2020

Für die diesjährige Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC), die ebenfalls virtuell stattfindet, werden mehrere zehntausend Teilnehmer erwartet. In diesem Dossier haben wir für Sie die wichtigsten Studien und Neuigkeiten zusammengefasst. 

PCR e-course 2020

Auch die diesjährige EuroPCR-Jahrestagung musste wegen Corona gestrichen werden – aber auch hier gab's virtuellen Ersatz: Interessierte Teilnehmer konnten sich bequem von zuhause oder der Praxis aus beim PCR e-Course 2020 über die aktuellen Entwicklungen und Innovationen in der interventionellen Herz-Kreislauf-Medizin informieren. 

Heart Failure 2020

Die Jahrestagung der Heart Failure Association ist der weltweit führende Kongress für kardiologische Experten zum Thema Herzinsuffizienz. Auch dieser Kongress fand dieses Jahr virtuell statt. Die Highlights finden Sie in diesem Kongressdossier. 

Highlights

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

ESC-Kongress 2020

Für die virtuelle Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC) haben sich mehr als 100.000 Teilnehmer angemeldet. Die wichtigsten Änderungen der neuen Leitlinien und die praxisrelevanten Studien finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Leitlinien-Update: 7 neue Tipps für Erste Hilfe

Die American Heart Association und das US-amerikanische rote Kreuz haben basierend auf den aktuellsten Forschungsergebnissen ein Update der wichtigsten Erste-Hilfe-Regeln veröffentlicht.

Neue Therapie wirkt nephro- und kardioprotektiv bei Nierenkranken

Der Wirkstoff Finerenon verzögert bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die Progression einer bestehenden chronischen Nierenerkrankung. Auch kardiale Ereignissen werden damit reduziert, belegen Ergebnisse einer großen Phase-III-Studie.

Wie gut funktioniert eine zweite TAVI?

Eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) lässt sich einer Registerstudie zufolge offenbar auch ein zweites Mal erfolgreich vornehmen. Der Studienautor spricht von einem Richtungswechsel. Doch nicht alle Experten sehen das so optimistisch.

Aus der Kardiothek

Kardio-MRT bei 70-Jährigem – was hat der Patient?

Kardio-MRT bei 70-jährigem Patienten mit Darstellung einer kurzen Achse im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Thorax-CT bei COVID-19-Patient – worauf zeigen die Pfeile?

Natives CT des Thorax bei einem Patienten mit COVID-19-Pneumonie (kleiner Pfeil). Was ist noch zu sehen (große Pfeile)?

Was sehen Sie im Kardio-MRT?

Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement) mit Darstellung eines Kurzachsenschnitts im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Bildnachweise
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
EuroPCR 2020/© ipopba / stock.adobe.com
Heart Failure 2020/© © ipopba / stock.adobe.com
DGK.Herztage 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen