Nachrichten 16.09.2019

Neue Dyslipidämie-Leitlinien: Noch aggressivere LDL-C-Senkung bei sehr hohem Risiko empfohlen

Die neuen europäischen Dyslipidämie-Leitlinien sind die ersten, die auf Basis neuer Evidenz für bestimmte Hochrisiko-Gruppen zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse eine noch aggressivere Reduktion des LDL-Cholesterins auf Werte unter 55 mg/dl empfehlen.

Nur drei Jahre nach dem letzten Update sind die Dylipidämie-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) wieder aktualisiert worden. Dem Grundsatz „lower is better“ folgend wird erstmals für Patienten mit als „sehr hoch“ definiertem kardiovaskulärem Risiko empfohlen, den LDL-Cholesterinspiegel sowohl auf einen Zielwert unter 55 mg/dl (<1.4 mmol/l) als auch um mindestens 50% in Relation zum Ausgangswert zu senken. In den bisher geltenden Leitlinien  hatte der Zielwert noch bei < 70 mg/dl (<1,8 mmol/l) gelegen.

Kommt es innerhalb von zwei Jahren trotz Sekundärprävention mit maximaler lipidsenkender Therapie zu einem zweiten kardiovaskulären Ereignis, soll gemäß den neuen Leitlinien das LDL-Cholesterin sogar noch tiefer gesenkt werden, nämlich auf < 40 mg/dl (<1,0 mmol/l). Die Empfehlung noch strikterer Zielwerte ist je nach Hochrisiko-Gruppe für die Primär- und die Sekundärprävention von Relevanz.

Basis ist die Risikobestimmung

Vier Risikogruppen mit sehr hohem, hohem, moderatem oder niedrigem kardiovaskulärem Risiko werden unterschieden. Der Gruppe mit „sehr hohem“ Risiko  zugerechnet werden Patienten mit (klinisch oder per Bildgebung) dokumentierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung  (ASCVD) oder einem kalkulierten SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)-Risiko  ≥10% oder mit Familiärer Hypercholesterinämie (FH) in Kombination mit ASCVD oder einem anderen bedeutenden Risikofaktor.

Auch Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung (eGFR <30ml/min/1,73m2) oder einem Diabetes mellitus mit Endorganschädigung fallen unter die höchste Risikokategorie. Bei Patienten mit FH und Risikofaktoren, aber ohne ASCVD, oder bei Patienten mit schwerer Nierenerkrankung ohne ASCVD gilt die strengere LDL-Zielvorgabe somit schon für die Primärprävention. Die auf Studiendaten gründende Evidenz ist dafür allerdings nicht so gut wie für die Sekundärprävention.

Für Patienten mit als „hoch” eingestuftem Risiko lautet die Empfehlung, das LDL-Cholesterin sowohl auf Werte unter  70 mg/dl als auch um mindestens 50%  relativ zum Ausgangswert zu senken. Bei „moderater“ Risikoerhöhung sollten die Werte möglichst unter 100 mg/dl  liegen, während bei Patienten mit niedrigem Risiko Werte unter 116 mg/dl als Ziel in Betracht gezogen werden können.

Das Repertoire der Lipidsenker, mit denen diese LDL-Ziele zusätzlich zu Lebensstil-Veränderungen erreicht werden sollen, umfasst außer den Statinen nun auch Ezetimib und die PCSK9-Hemmer. Maßgeblich für die pharmakologischen Strategien zur Lipidsenkung ist das Konzept, dass die absolute LDL-C-Reduktion, die wiederum durch die Höhe der LDL-C-Ausgangwerte und die lipidsenkende Potenz der Medikation bestimmt ist, entscheidend für die relative Reduktion des kardiovaskulären Risikos ist.

LDL-C-Senkung um bis zu 85% möglich

Mit den genannten Lipidsenkern und ihren Kombinationen lässt sich  der LDL-C-Spiegel nach Auffassung der Leitlinien-Verfasser in dem für das Erreichen der Zielwerte erforderlichen Maß senken. Zu Beginn sollten die Patienten auf die maximal verträgliche Dosis eines Statins eingestellt werden. Reicht das nicht aus, um das risikoadaptierte Therapieziel für die LDL-C-Reduktion zu erreichen, wird nun mit mehr Nachdruck die Kombination mit Ezetimib empfohlen (jetzt Klasse-1-Empfehlung statt wie zuvor Klasse-IIa).  Genügt auch das nicht, besteht bei hohem oder sehr hohem Risiko die nächste Option in der Zugabe eines PCSK9-Hemmers.

Die Autoren der neuen ESC-Dyslipidämie-Leitlinien  gehen davon aus, dass etwa mit intensiver Statin-Monotherapie eine LDL-C-Senkung um 50%, mit intensiver Statin- plus Ezetimib-Therapie eine Senkung um 65% und mit einer Dreier-Kombination unter Einschluss eines PCSK9-Hemmers eine Reduktion um 85% erreichbar ist.

Neue Empfehlung bei Hypertriglyzeridämie

Eine nicht unerwartete Neuerung betrifft Patienten mit Hypertriglyzeridämie und hohem oder sehr hohem Risiko. Liegen bei Ihnen trotz Therapie mit einem Statin die Triglyzeridwerte in Bereich zwischen 135 mg/dl und 499 mg/dl (1,5 – 5,6 mmol/l), sollte  eine Behandlung mit  Eicosapentaensäure (EPA) in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung).

Gedacht ist dabei aber nicht an freiverkäufliche „Fischöl“-Präparate aus der Drogerie, sondern primär an das verschreibungspflichtige Präparat Vascepa®, das EPA in reiner Form (Icosapent-Ethyl) und nicht in Kombination mit Docosahexaensäure (DHA) enthält. Dass mit Icosapent-Ethyl  in hoher Dosierung (2x2 g/Tag) bei ausgewählten Patienten mit Hypertriglyzeridämie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse substanziell gesenkt werden kann, hat jüngst  die REDUCE-IT-Studie unter Beweis gestellt.

Koronarkalk-Messung aufgewertet

Neu ist auch, dass der CT-basierten Koronarkalk-Messung nun als „risk modifier“ eine stärkere Bedeutung bei der Abschätzung des Risikos für eine künftige atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung zugesprochen wird. Demnach sollte eine solche Messung zur Verbesserung der Risikoprädiktion bei asymptomatischen Personen mit einem als niedrig oder moderat erhöht eingestuften Risiko in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung). Eine entsprechende Empfehlung wird auch für die Ultraschall-Messung zur Ermittlung des Plaque-Befalls in der Karotis- oder Femoralarterie ausgesprochen.

Lp(a)-Messung zur Risikoabschätzung

Empfohlen wird nun auch, bei erwachsenen Personen mindestens einmal im Leben den Lipoprotein(a)-Wert zu messen (Klasse-IIa-Empfehlung).  Dieses Screening zielt darauf, Personen mit Lp(a)-Werten >180 mg/dl (>430 nmol/l) ausfindig zu machen, die ein ähnlich hohes Risiko für atherosklerotisch bedingte Gefäßerkrankungen haben wie Personen mit heterozygoter FH. Spezifische medikamentöse Therapien zur Senkung erhöhter Lp(a)-Werte sind allerdings derzeit nicht verfügbar, möglicherweise aber in naher Zukunft.