Nachrichten 03.09.2019

ICD bei Herzinsuffizienz – auch heute noch als Primärprävention von Nutzen?

Ist die Primärprävention des plötzlichen Herztodes durch implantierbare Defibrillatoren (IDC) bei Herzinsuffizienz trotz immer besser gewordener medikamentöser Therapie heute noch wirksam? Eine neue Analyse von Registerdaten spricht dafür.

Die zur Primärprävention bei Herzinsuffizienz mit erniedrigter Aufwurffraktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF) genutzte ICD-Therapie hat ihre Wirksamkeit in mehreren randomisierten Studien unter Beweis gestellt. Die ESC-Leitlinien empfehlen deshalb bei symptomatischer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-III und Auswurffraktion unter 40% trotz optimaler Pharmakotherapie) die Implantation eines ICD.

Die diese Empfehlung stützenden ICD-Studien sind jedoch schon mehr als 20 Jahre alt. Inzwischen sind mit ACE-Hemmern/AT1Rezeptorblockern, Betablockern, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten und dem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan  neue Herzinsuffizienz-Therapien verfügbar geworden, für die jeweils ein günstiger Effekt auf den plötzlichen Herztod dokumentiert ist. Tatsächlich geht aus Analysen entsprechender Therapiestudien hervor, dass die Inzidenz des plötzlichen Herztodes bei Herzinsuffizienz seit Längerem tendenziell rückläufig ist.

Vergleich von 1305 „gematchten“ Patienten

Die Frage, ob eine ICD-Therapie bei Herzinsuffizienz in heutiger Zeit als Schutz gegen den Herztod noch wirksam ist, ist daher berechtigt. Eine Forschergruppe um Dr. Benedikt Schrage aus Hamburg wollte dazu mithilfe einer Registeranalyse zur Assoziation von ICD-Therapie und Gesamtmortalität Informationen liefern. Eine definitive Klärung war aufgrund der bekannten methodischen Limitierungen von nicht randomisierten Beobachtungsstudie von vornherein nicht zu erwarten. Schrage hat die Ergebnisse in einer „Hot Line“-Sitzung beim ESC-Kongress in Paris vorgestellt.

Basis der Analyse bildeten Daten von Patienten mit HFrEF, die zwischen 2000 und 2016  in das schwedische Herzinsuffizienz-Register (SwedeHF) aufgenommen worden waren und die Kriterien der ESC-Leitlinien für eine Primärprävention  durch ICD-Implantation erfüllten. Von 16.702 identifizierten Patienten, die für eine Implantation geeignet erschienen, hatten de facto nur 1.599 (10%) einen ICD erhalten.

Per „Matching“ (Propensity Score Matching) wurden dann 1305 Patienten mit ICD und 1305 weitgehend merkmalsgleiche Patienten ohne ICD als Kontrollen gegenübergestellt und verglichen. Per Verlinkung mit anderen Registern wurde in beiden Gruppen die Gesamtsterblichkeit nach einem Jahr und nach fünf Jahren ermittelt.

Mortalität auch langfristig niedriger

Wie Schrage berichtete, war die ICD-Therapie zu beiden Zeitpunkten mit einer Reduktion der Gesamtmortalität assoziiert. Nach einem Jahr war das Sterberisiko relativ um 27%  [Hazard Ratio (HR) 0,73, 95% Konfidenzintervall (CI): 0,60-0,90] und nach fünf Jahren noch relativ um 12% niedriger (HR 0,88 , 95%CI  0,78 -0,99). Die absolute Risikoreduktion betrug 4,2% respektive 2,1%.

Die Analyse diverser Subgruppe ergab konsistente Ergebnisse etwa bei Patienten mit und ohne ischämische Herzinsuffizienz, Männer und Frauen, bei jüngeren und älteren Patienten (<75 vs. ≥75 Jahre) sowie bei Patienten mit und ohne kardiale Resynchronisationstherapie (CRT).

„Leitlinien bestätigt"

Zum einen zeige die Analyse, dass ein viel zu geringer Teil der für eine ICD-Behandlung  geeigneten Herzinsuffizienz-Patienten diese auch tatsächlich erhält, schlussfolgerte Schrage. Zum anderen gehe daraus hervor, dass die ICD-Therapie sowohl kurz- als auch langfristig mit einer Reduktion der Gesamtmortalität assoziiert war. Schrage sieht durch die Ergebnisse die derzeitigen ESC-Leitlinien gestützt und plädierte dafür, die ICD-Therapie künftig noch besser in die klinische Praxis zu implementieren.

Literatur

Schrage B.: ICD use in HF – Association between ICD use for primary prevention and mortality: a prospective propensity-score matched Studie. Vorgestellt in der Sitzung “Hot Line 5” beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2019, 31. August – 4. September 2019, Paris

Schrage B.  et al.: Association Between Use of Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillators and Mortality in Patients with Heart Failure: A Prospective Propensity-Score Matched Analysis from the Swedish Heart Failure Registry, Circulation 2019, online 3. September.

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