Nachrichten 02.09.2020

Neue Leitlinie Herz & Sport: Wann intensives Training verboten ist

Körperliche Aktivität ist für die meisten Herzpatienten sehr förderlich. Manches kann aber zu viel des Guten sein. Eine neue ESC-Leitlinie gibt nun spezifische Empfehlungen je nach Erkrankung und Risikokonstellation.

Eines wird bei Durchsicht der neuen ESC-Leitlinie zur Sportkardiologie und Training bei Herzpatienten sofort deutlich: „Es gibt kein Ganz oder gar nicht mehr“, wie Prof. Hein Heidbuchel aus Antwerpen bei der Präsentation der Leitlinie beim diesjährigen ESC-Kongress deutlich machte.

In dem umfassende Dokument wird auf die unterschiedlichsten Erkrankungen und Konstellationen eingegangen: Hypertonie, Herzinsuffizienz, chronisches Koronarsyndrom (ehemals als stabile KHK bezeichnet), Klappenerkrankungen, angeborene Herzerkrankungen usw.

Es würde den textlichen Rahmen sprengen, um auf jegliche Empfehlungen im Detail einzugehen. Allen gemeinsam ist, dass immer die individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden sollte, also eine Fall-zu-Fall-Entscheidung in Abhängigkeit des Risikos.

Im Folgenden soll auf die relativ wenigen Situationen eingegangen werden, bei denen von intensivem Sport abgeraten wird.

Bei Bluthochdruck & Diabetes  

Basis für Patienten mit Bluthochdruck und Diabetes ist ganz klar das Ausdauertraining, wie Prof. Martin Halle aus München beim ESC-Kongress betonte. Mind. 30 Minuten 5 bis 7 Mal pro Woche heißt die Devise. Ergänzt werden sollte dies durch Krafttraining, welches mindestens drei Mal pro Woche ausgeübt werden sollte (Klasse IA-Empfehlung).

Doch in gewissen Situationen wird von hochintensivem Krafttraining abgeraten, nämlich bei

  • einem hohen kardiovaskulären Risiko (z.B. bei eingeschränkter Nierenfunktion, dokumentierter atherosklerotischer Erkrankung, SCORE ≥ 5%) und/oder bei Vorhandensein von Endorganschänden (Klasse III/C),
  • bei unkontrolliertem Blutdruck (systolisch ˃ 160 mmHg), solange bis der Blutdruck unter Kontrolle ist (Klasse III/C).

Chronisches Koronarsyndrom

Bei Verdacht auf eine subklinische Atherosklerose bzw. oder Vorliegen entsprechender Risikofaktoren gibt es eine Grundregel: „Vor Trainingsbeginn immer erst das kardiovaskuläre Risiko bestimmen“, riet Prof. Mats Börjesson aus Goetheburg beim ESC. Bei hohem und sehr hohem Risiko (SCORE ≥ 5%), anderen Risikofaktoren oder bis dato geringer körperlicher Aktivität ist ein Belastungstest obligat, ggf. kann die klinische Untersuchung um ein bildgebendes Verfahren oder eine CT-Angiografie (CCTA) erweitert werden. Die Trainingsintensität sollte in Abhängigkeit des Risikos angepasst werden.

Explizit vom Wettkampfsport (außer in Einzelfällen von Geschicklichkeitssportarten z.B. Golf oder Schießen) wird bei Personen mit hohem Risiko für trainingsinduzierte Komplikationen und solchen mit vorhandener Restischämie abgeraten (III/C). Ein hohes Risiko liegt vor bei:

  • Kritischer Koronarstenose ˃ 70% in der Koronarangiografie in einer der Hauptkoronararterien oder ˃ 50% im linken Hauptstamm und/oder FFR ˂ 0,80 und/oder iFR ˂ 0,9,
  • basalen linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 50% und Wandbewegungsstörungen,
  • induzierbarer Myokardischämie bei maximaler Belastung,
  • nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien, polymorphen oder sehr häufigen ventrikulären Extrasystolen in Ruhe und während maximaler Belastung,
  • bei kürzlich aufgetretenem akutem Koronarsyndrom bzw. perkutaner oder chirurgischer Revaskularisation innerhalb der letzten 12 Monate.

Im Falle eines hohen Risikos sollte nur Freizeitsport ausgeübt werden, mit einer Intensität, die laut Borjesson unterhalb der Angina- und Ischämieschwelle liegen sollte (Klasse IIb/C).

Angeborene Koronaranomalien

Wenn junge Athleten einen plötzlichen Herztod erleiden, findet sich ziemlich häufig eine angeborene Koronaranomalie als Ursache.  

Nicht jede Anomalie birgt allerdings ein Risiko, wie Borjesson bei der ESC-Präsentation ausführte. Problematisch sind beispielsweise fehlabgehende Arterien, die zwischen der Aorta und der Lungenarterie verlaufen oder solche mit einem proximalen intramuralen Verlauf, da es hier bei übermäßiger Aktivität zur Kompression der Arterie und damit zur Ischämie kommen kann.

Bei Menschen mit angeborenen Koronaranomalien sollte deshalb mit einer bildgebenden Diagnostik (CT, CCTA oder MRT) nach solchen Hochrisikostrukturen geforscht werden, ehe sie einer sportlichen Tätigkeit nachgehen. Zudem sollte ein Belastungstest gemacht werden (Klasse IIa/C). Ohne entsprechende Risikokonstellationen ist für diese Patienten sogar Wettkampfsport möglich, nach adäquater Aufklärung und wenn keine induzierbare Ischämie vorliegt (IIb/C).

Finden sich in der Diagnostik entsprechende Risikostrukturen, ist eine Teilnahme an den meisten Wettkampfsportarten nicht zu empfehlen (III/C), es sei denn diese werden chirurgisch korrigiert. Dann ist nach frühestens drei Monaten im Prinzip jegliche Sportart möglich, wenn keine Beschwerden vorliegen und keine Ischämie-Symptome oder komplexe Rhythmusstörungen während des Stresstests auftreten (IIb/C).

Auch bei Patienten mit Myokardbrücken kann Wettkampfsport kontraindiziert sein, nämlich dann, wenn sie persistierende Ischämie-Symptome oder komplexe Rhythmusstörungen während eines Stresstests entwickeln (III/C).

Herzinsuffizienz

Ein Sportverbot für Herzinsuffizienz-Patienten ist mittlerweile überholt. Auch bei diesen Patienten hat sich körperliche Aktivität als sehr förderlich für die Prognose herausgestellt.

Das Training sollte aber nur bei klinisch stabilen Patienten begonnen werden, betonte Prof. Massimo Piepoli aus Piacenza in Italien bei seinem Vortrag. Wichtig ist, vor dem Trainingsbeginn mögliche Kontraindikationen auszuschließen, dazu gehören:

  • Hypotension oder Hypertonie in Ruhe oder während des Trainings,
  • instabile Herzerkrankungen,
  • Verschlechterung der Herzinsuffizienz-Symptomatik,
  • Myokardischämie trotz Training (Training kann hier bis zur Ischämieschwelle möglich sein),
  • schwere, nicht optimal behandelte Lungenerkrankung.

Auch diese Patienten sollten zunächst durchgecheckt werden (Stresstest usw.), mit Steigerung der Trainingsintensität kann die übliche jährliche Routineuntersuchung durch weitere Untersuchungen erweitert werden. Die optimale Trainingsdosis finden Sie in der Tab. 12 der Leitlinie.

Nicht empfehlenswert sind hochintensives Kraft- und auch Ausdauertraining  für Patienten mit reduzierter Pumpfunktion, egal ob sie Beschwerden haben oder nicht (III C).

Klappenerkrankungen

Für Patienten mit milder Aortenklappenstenose ist sowohl Freizeitsport als auch Wettkampfsport möglich (I/C). Auch Patienten mit milden Mitralklappenregurgitationen können an allen Sportarten teilnehmen (I/C).

Vorsicht ist angebracht bei

  • schwerer Aortenklappenstenose: Patienten sollten weder Freizeit- noch Wettkampfsport mit moderater bis hoher Intensität ausüben (III/C), niedrige Intensität ist möglich, wenn die LVEF ≥50% liegt und der Blutdruck auf die Aktivität normal reagiert (IIb/C)
  • schwerer Mitralklappenregurgitation: Kein Wettkampfsport bei einer LVEF ˂ 60% (III/C).

Teilnahme an Wettkampfsport mit niedriger Intensität ist möglich bei (IIb/C): 

  • linksventrikulärem enddiastolischen Durchmesser (LVEDD) ˂ 60 mm (oder ˂ 35,5 mm/m² Körperoberfläche bei Männern bzw. ˂ 40 mm/m² bei Frauen), 
  • LVEF ≥60%, 
  • systolischer Pulmonalarteriendruck (sPAP) in Ruhe ˂ 50 mmHg,
  • normalem Belastungstest.

Rhythmusstörungen

Körperliche Aktivität bis zu einem gewissen Grad schützt Vorhofflimmern-Patienten vor Arrhythmie-Episoden, das hat sich in mehreren Studien gezeigt. Doch auch bei diesen Patienten gilt es – gerade mit Blick auf die medikamentöse Behandlung – ein paar Dinge zu beachten:

  • Von einer Monotherapie mit Klasse I-Antiarrhythmika – ohne Nachweis, dass diese eine adäquate Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns/flatters bewirken – wird in einer intensiven Trainingsphase abgeraten (III/C),
  • wenn Flecainid oder Propafenon als pill-in-the-pocket eingenommen wurden, sollten die Patienten auf intensiven Sport solange verzichten, bis zwei Halbwertszeiten der Medikamente verstrichen sind, also z.B. bis zu 2 Tage (III/C),
  • wenn Patienten mit Antikoagulanzien behandelt werden, sollten Sportarten mit direktem Körperkontakt oder einem Verletzungsrisiko vermieden werden (III/A).

Bei angeborenen Rhythmusstörungen wie einem Long-QT (LQT)- oder Brugada-Syndrom sind spezielle Vorsichtsmaßnahmen angebracht. Auch hier lässt sich keine pauschale Empfehlung abgeben, sondern es sollte die individuelle Situation im Sinne eines Shared-Decision-Prozesses betrachtet werden.

Für alle Long-QT-Patienten gilt, dass QT-verlängernde Medikamente (www.crediblemeds.org) und Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie vermieden werden sollten. Bei Patienten mit Brugada-Syndrom wird ebenfalls von Medikamenten abgeraten, die Brugada-Beschwerden triggern können (www.brugadadrugs.org), auch hier sollten auf potenzielle Elektrolytstörungen geachtet werden.

Besonderes Gebote gelten für

  • Patienten mit LQT1-Syndrom: sie sind am stärksten gefährdet bei starker Anstrengungen, und sollten kein Sport im kalten Wasser machen, weil hier das Arrhythmie-Risiko erhöht ist.
  • Patienten mit einem QTc ˃ 500 ms (selbst bei einer Betablockertherapie) oder einem genetisch bestätigtem LQTS mit einem QTc ˃ 470 ms (Männer) bzw. ˃ 480 ms (Frauen) sollten keinen hochintensiven Freizeit- und Wettkampfsport ausüben (III/B).
  • Für LQTS-Patienten, die bereits einen Herzstillstand oder eine arrhythmiebedingte Synkope erlitten haben, wird Wettkampfsport nicht empfohlen, egal ob mit oder ohne ICD (III/C).
  • Patienten mit einem offenkundigem Brugada-Syndrom oder phänotypisch-negativen Mutationsträgern wird von Sportarten abgeraten, die mit einem starken Anstieg der Körpertemperatur ˃ 39°C verbunden sind, also z.B. kein Sport bei extremer Hitze, keine Saune oder heißen Whirlpools (III/C).

Implantat- und Kunstherz-Träger

Bei Implantat-Trägern würden sich die Empfehlungen mehr an der zugrunde liegenden Erkrankung ausrichten als an dem Device, machte Heidbuchl beim Kongress deutlich. In der Leitlinie wird deshalb klar herausgestellt, dass ein Sportverbot durch einen implantierbaren Defibrillator (ICD) nicht umgangen werden kann, wenn die Erkrankung selbst es nicht zulässt (III/C). In den ersten Wochen nach einer Deviceimplantation sollten die Patienten auf Sportarten, bei denen ein Risiko für Sondendislokationen besteht, verzichten (z.B. bei starken Bewegungen der oberen Extremitäten).

Generell sind Sportarten mit einer Verletzungsgefahr des Brustkorbes für Deviceträger problematisch, weshalb davon abgeraten wird, wobei z.B. Fußball, Basketball oder Baseball bei entsprechender Schutzausrüstung für möglich erachtet wird.

Speziell bei ICD-Trägern ist die Gefährdung im Falle eines Bewusstseinsverlustes zu beachten, sowohl die eigene als auch die für andere beteiligte Menschen. Von Sportarten wie Motorsport, Bergsteigen oder auch Radfahren wird deshalb abgeraten.

Freizeitsport ist selbst für Menschen mit Herzunterstützungssystemen möglich, allerdings nur wenn es sich um eine Sportart mit niedriger Intensität handelt, die Patienten keine Beschwerden haben und optimal behandelt werden (IIb/C). Auch hier ist zu beachten, dass bei manchen Sportarten, z.B. bei Kontaktsport, Komponenten des Gerätes beschädigt werden können, weshalb davon abgeraten wird (III/C). Wettkampfsport ist für diese Patienten nicht möglich (III/C).

Literatur

2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease, vorgestellt am 31.08.2020 beim ESC Congress 2020 - The Digital Experience  

Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC); Eur Heart J 2020, ehaa605, DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605

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Bildnachweise
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
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Heart Failure 2020/© © ipopba / stock.adobe.com