Beim virtuellen ESC-Kongress 2020 sind aktualisierte Leitlinien zum Management bei Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) vorgestellt worden. Neuerungen gibt es u.a. zur Akutdiagnostik und langfristigen antithrombotischen Therapie.

Das letzte Update der NSTEMI-Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie liegt nun schon einige Jahre zurück. Da hat sich dann doch ein bisschen was getan. Prof. Christian Müller von der Kardiologie am Universitätsspital Basel fasste beim digitalen ESC-Kongress in Amsterdam wichtige Leitlinienneuerungen im Bereich der Akutdiagnostik zusammen.

hsTroponin: Favorisiert wird der ESC 0/1h Rule-Out/-In-Algorithmus

Was die Messung des Troponins angehe, gelte heute generell, dass hochsensitive Troponin-Assays eingesetzt werden sollten, so Müller. Sie bekämen eine Klasse I-Empfehlung, weil ihr negativ prädiktiver Wert bezüglich Myokardinfarkten höher ist, weil das „Troponin-blinde“ Intervall verkürzt werde und weil sie mit einer um 20% höheren Erkennungsrate von Typ-1-Myokardinfarkten und einer doppelt so hohen Erkennungsrate von Typ-2-Myokardinfarkten einhergingen wie nicht-hochsensitive Assays.

Favorisiert wird von der ESC NSTEMI-Leitlinie der ESC 0/1h Rule-Out/-In Algorithmus. Er ist für die ESC der Diagnose-Algorithmus der Wahl. Als Alternative kann der ESC 0/2h Rule-Out/-In-Algorithmus genutzt werden.

Der ESC 0/3h-Algorithmus wird heruntergestuft

„Die Empfehlung für den ESC 0/3h-Algorithmus wurde dagegen von Klasse I auf Klasse IIa heruntergestuft“, so Müller. Für alle hochsensitiven Assays gilt: Bei Patienten mit sehr niedrigen Werten in der Erstmessung kann der NSTEMI ausgeschlossen werden. Bei nur niedrigen Werten gilt das dann, wenn die 1-Stunden-Kontrolle keinen Anstieg zeigt. Hohe Ausgangswerte oder ein 1-Stunden-Anstieg bedeuten Abklärung eines NSTEMI.

Dazwischen verbleiben etwa 25% der Patienten, die, sofern klinisch weiterhin Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom besteht, eine dritte Messung nach drei Stunden erhalten sollten. Die exakten Cut-off-Werte sind von Test zu Test verschieden. Die Leitlinie führt sie für den 0/1h-Algorithmus und den 0/2h-Algorithmus in Tabellen detailliert auf.

Eindeutig nicht mehr empfohlen für diagnostische Zwecke wird die Messung anderer Biomarker, konkret CK, CK-MB, h-FABP und Copeptin.

Koronare Computertomografie jetzt mit starker Empfehlung

Hochgestuft wird in der neuen NSTEMI-Leitlinie auf diagnostischer Seite auch die koronare Computertomografie. Sie erhält als Alternative zur invasiven Koronarangiografie eine Klasse-I/Evidenzgrad A-Empfehlung bei all jenen Patienten, bei denen es wegen niedriger bis intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit in erster Linie darum geht, eine koronare Herzerkrankung auszuschließen.

Voraussetzung für die starke Empfehlung ist, dass Troponin-Werte und/oder EKG normal oder uneindeutig sind. Was das EKG angeht, erhält die zusätzliche Aufzeichnung der Ableitung V3R, V4R und V7 bis V9 eine Klasse-I-Empfehlung, wenn klinisch ein ACS-Verdacht besteht und die Standardableitungen nicht eindeutig sind.

Thrombozytenhemmung bei PCI: Prasugrel erhält den Vorzug

Prof. Dirk Sibbing von der medizinischen Klinik und Poliklinik I der LMU München gab einen Überblick über die Leitlinienempfehlungen zu den antithrombotischen Therapien beim NSTEMI. Eine Neuerung sei, dass bei Patienten, die wegen NSTEMI eine PCI erhalten sollen, Prasugrel gegenüber Ticagrelor der Vorzug gegeben werden sollte. Grund seien die zugunsten von Prasugrel sprechenden Ergebnisse der ISAR-REACT 5 Studie, so Sibbing.

Neues zur antithrombotischen Vorbehandlung

Zwei neue Empfehlungen enthält die Version 2020 der NSTEMI-Leitlinie der ESC zum Thema antithrombotische Vorbehandlung. Hier wird für Zurückhaltung plädiert. Von einer routinemäßigen antithrombotischen Vorbehandlung mit P2Y12-Hemmern wird bei unbekannter Koronaranatomie und geplanter früher Katheterintervention mit einer Klasse III/Evidenzgrad A-Empfehlung abgeraten.

Hintergrund ist, dass potente P2Y12-Inhibitoren aufgrund der applizierten Aufsättigungsdosis vor der PCI ohnehin einen sehr schnellen Wirkeintritt haben. Eine noch frühere Gabe sei dagegen mit Risiken behaftet, Stichwort Aortendissektion oder unbekannte Blutungen. Eine Kann-Empfehlung (Klasse IIb, Evidenzgrad C) für eine Vorbehandlung gibt es bei NSTEMI-Patienten, bei denen keine schnelle PCI geplant ist.

Längerfristige antithrombotische Behandlung auf individueller Basis

Die neue NSTEMI-Leitlinie geht auch auf die längerfristige antithrombotische Therapie ein. Prinzipiell gelte, dass beim NSTEMI ohne Vorhofflimmern die Auswahl der längerfristigen antithrombotischen Therapie primär am Blutungsrisiko und – bei Patienten ohne erhöhtes Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen – sekundär am individuellen thrombotischen Risiko ausgerichtet werden sollte, so Sibbing.

• Bei sehr hohem bzw. hohem Blutungsrisiko wird die duale Plättchenhemmung (DAPT) demnach nach einem bzw. drei Monaten beendet und dann mit Clopidogrel bzw. ASS in Monotherapie behandelt.
• Bei der Mehrheit der Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko kann bei niedrigem thrombotischem bzw. ischämischem Risiko eine DAPT aus ASS und Ticagrelor nach drei Monaten beendet und dann eine Monotherapie mit Ticagrelor fortgeführt werden.
• Mit steigendem ischämischem Risiko werden für die dauerhafte antithrombotische Kombinationstherapie diverse Kombinationen möglich, von ASS plus Ticagrelor, Prasugrel oder Clopidogrel bis zu ASS plus Rivaroxaban.
• Generell empfiehlt die Leitlinie, die Hinzunahme einer zweiten antithrombotischen Therapie für den Zeitraum jenseits von zwölf Monaten immer dann zu erwägen, wenn ohne erhöhtes Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse besteht. Die entsprechende Empfehlung der Vorableitlinie wurde von IIb auf jetzt IIa hochgestuft.

Was tun bei NSTEMI und Vorhofflimmern?

Mit Blick auf NSTEMI-Patienten mit Vorhofflimmern gibt es eine folgende Empfehlungen:

• Während des Krankenhausaufenthalts sollte für kurze Zeit eine Triple-Therapie erfolgen. Danach wird als Standard für zwölf Monate auf eine duale antithrombotische Therapie gewechselt, typischerweise ein NOAK plus Clopidogrel. Nach einem Jahr ist dann – abhängig vom individuellen ischämischen Risiko – die Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans Standard.
• Bei hohem Blutungsrisiko sollte die duale Therapie bereits nach sechs Monaten beendet werden. Bei hohem ischämischem Risiko wiederum kann die Triple-Therapie auf einen Monat ausgedehnt werden, bevor dann für den Rest der Zeit dual behandelt wird.