Nachrichten 08.09.2020

Prasugrel: Strategie der „Dosis-Deeskalation“ zeigt Vorteile

Eine Strategie der „Deeskalation“, bei der die Dosis von Prasugrel nach einem Monat von 10 mg auf 5 mg reduziert wird, scheint in der antithrombotischen Therapie nach akutem Koronarsyndrom in puncto Sicherheit von Vorteil zu sein, wie eine Studie aus Südkorea nahelegt.

Die Leitlinien empfehlen nach akutem Koronarsyndrom (ACS) eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit einem potenten P2Y12-Hemmer wie Prasugrel oder Ticagrelor in Kombination mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) für mindestens ein Jahr. Da das Risiko für neue ischämische Ereignisse vor allem in der Frühphase nach ACS erhöht ist, ist in dieser Phase auch der protektive Nutzen der DAPT am höchsten. Im späteren Verlauf treten dann möglicherweise Blutungen relativ stärker in Erscheinung.

Prasugrel-Dosis nach einem Monat halbiert

Derzeit wird deshalb versucht, durch Modifizierungen des in den Leitlinien empfohlenen DAPT-Regimes das Nutzen/Risiko-Verhältnis dieser antithrombotischen Therapie zu optimieren. Ein Beispiel ist die TWILIGHT-Studie, in der nach dreimonatiger DAPT auf eine Monotherapie mit Ticagrelor unter Verzicht auf ASS umgestellt wurde.

Kardiologen aus Südkorea haben in der beim virtuellen ESC-Kongress vorgestellten randomisierten Phase-III-Studie HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS eine andere Variante der DAPT-Modifizierung – nämlich eine Prasugrel-basierte Strategie der Dosis-Deeskalation – getestet. ACS-Patienten in der Deeskalations-Gruppe waren nach einmonatiger Therapie mit 10 mg Prasugrel und 100 mg ASS auf 5 mg Prasugrel umgestellt worden, während die Patienten in der Kontrollgruppe weiterhin 10 mg Prasugrel einnahmen.

Signifikant weniger Blutungen bei Dosisreduktion

Primärer Studienendpunkt war die Rate für ischämische Ereignissen und Blutungen (Tod, Myokardinfarkt, Stentthrombosen, Revaskularisationen, Schlaganfall und Blutungen [BARC-Grade 2 oder höher]). Diese Rate war nach einem Jahr in der Gruppe mit Deeskalation der Prasugrel-Dosis signifikant niedriger als in der konventionell behandelten Kontrollgruppe (7,2% vs. 10,1%; Hazard Ratio: 0,70, 95% Konfidenzintervall 0,52-0,92, p = 0,012).

Ausschlaggebend für den Unterschied beim primären Endpunkt war eine signifikant um rund 50% niedrigere Inzidenz von Blutungen der BARC-Klassen ≥2 in der Deeskalations-Gruppe (2,9% vs. 5,9%; HR 0,48, 95% KI 0,32–0,73, p=0,0007).

Die höhere Sicherheit durch Dosisreduktion ging dabei nicht auf Kosten einer Zunahme von ischämischen Ereignissen. Weder bei der Mortalität (0,9% vs. 1,2%, p = 0,41) noch bei nicht tödlichen Myokardinfarkten (0,6% vs. 0,7%, p = 0,79), Stentthrombosen (0,1% vs. 0,3%,p = 0,34), erneuten Revaskularisationen (3,1% vs. 3,3%, p = 0,81) oder Schlaganfällen (0,9% vs. 0,7%, p = 0,65) ergaben sich signifikante Unterschiede zu Ungunsten der niedriger dosierten Prasugrel-Therapie.

Die Frage der Übertragbarkeit der Ergebnisse

In die HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS-Studie waren an 35 Kliniken in Südkorea insgesamt 2338 Patienten mit ACS aufgenommen worden, von denen 1170 der Gruppe mit Dosis-Deeskalation und 1168 der in üblicher Weise behandelten Gruppe zugeteilt waren.

Nach Ansicht der Studienautoren legen die Ergebnisse nahe, dass eine Dosis-Deeskalation im Fall potenter P2Y12-Hemmer zumindest für ACS-Patienten in Ostasien die optimale Strategie sein könnte. Ob auch ACS-Patienten anderer ethnischer Herkunft wie in westlichen Ländern von dieser Strategie profitieren würden, ist dagegen unklar. Hier bedarf es wohl einer Bestätigung in weiteren klinischen Studien.

Literatur

Kim HS: Prasugrel based de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: results from the HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS trial, vorgestellt am 31.08.2020 beim ESC Congress 2020 - The Digital Experience  

Kim HS et al. Prasugrel-based de-escalation of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS): an open-label, multicentre, non-inferiority randomised trial. The Lancet 2020; DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31791-8

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