Acht Jahre lang tat sich nichts an dieser Front, jetzt bringt die neue ESC-Leitlinie zur Schrittmacher- und CRT-Therapie ein umfassendes Update der seither gesammelten Evidenz – mit neuen Kapiteln und vielen modifizierten Empfehlungen.

Eines der komplett neuen Kapitel in den „ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy”, die am Sonntag im Rahmen einer eigenen Kongress-Session vorgestellt wurden, beschäftigt sich mit der Evaluation von Patienten mit Verdacht auf Bradykardie, also der frühen Phase der kardiologischen Abklärung. Familienanamnese und Medikationsanamnese seien zwei ganz wesentliche, erste Schritte, die bei ausnahmslos jedem Verdachtsfall indiziert sind, sagte Prof. Jean-Claude Deharo vom Hospital La Timone in Marseille.

Abklärung von Synkopen und Bradykardien

Die weitere Diagnostik sollte dann individuell gezielt erfolgen. Dazu zählt mit einer I C-Empfehlung die Diagnostik auf Schlafapnoe-Syndrom bei Patienten mit SAS-typischen Symptomen oder mit Hinweisen auf Bradykardien bzw. höhergradige AV-Blocks im Schlaf. Genetische Tests auf mit Bradykardien assoziierte Mutationen sollten mit IIa C-Empfehlung erfolgen, wenn im EKG progrediente Leitungsstörungen vor dem 50. Lebensjahr auffallen, darunter verlängerte P-Wellen, verlängerte PR-intervalle und QRS-Verbreiterungen aller Art mit Achsendeviation. Eine IIa C-Empfehlung für eine genetische Untersuchung gibt es außerdem für Familienangehörige von Menschen mit Bradykardie-assoziierten Mutationen. Eine aktuelle Tabelle der genauen Mutationen ist der neuen Leitlinie beigefügt.

Eine Karotissinus-Massage gehört zur Synkopen-Abklärung immer dann dazu, wenn eine höhergradige Carotis-Stenose ausgeschlossen ist und bei der Synkope klinisch-anamnestisch ein Reflexmechanismus plausibel erscheint. In dieser Konstellation ist es eine I B-Empfehlung. Ein Kipptisch-Test sollte gemäß der neuen Leitlinie bei Patienten mit Verdacht auf rekurrente Reflexsynkopen erwogen werden, das ist eine IIa B-Empfehlung. Etwas stärker, mit I C, fällt die Empfehlung für eine ergometrische Untersuchung bei all jenen Patienten aus, die Symptome haben, die auf eine belastungsinduzierte Bradykardie hindeuten können.

Generelle Indikationen zur Schrittmachertherapie

Deharo gab im Rahmen seiner Präsentation auch einen Überblick über die generellen Indikationen zur Schrittmachertherapie. Ein Spezialfall, den er hervorhob, waren Patienten mit bradykard-tachykarder Sinusknotenerkrankung. Hier wird mit I B-indikation ein Schrittmacher empfohlen, sofern nicht die Ablation einer Tachyarrhythmie eine Option darstellt. Letzteres betrifft unter anderem Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen mit IIa C-Indikation empfohlen wird, zunächst eine Ablation zu erwägen, um eventuell einen Schrittmacher vermeiden zu können. Wenn allerdings bei Vorhofflimmern ein permanenter oder paroxysmaler, hochgradiger AV-Block auftritt, gilt eine I C-Empfehlung für einen Schrittmacher – unabhängig von Symptomen.

Abschließend präsentierte Deharo noch den Leitlinienalgorithmus für Schrittmacherimplantation bei Patienten über 40 Jahren mit Reflexsynkopen. Spontane, symptomatische, asystolische Pausen > 3 Sekunden sind eine Klasse I-Indikation, außerdem asymptomatische Pausen durch Sinus-Arrest oder AV-Block > 6 Sekunden. Generell keine Indikation für einen Schrittmacher sind undokumentierte Synkopen (Klasse III). Dazwischen liegen die Test-induzierten systolischen Pausen, bei denen Evidenzgrad und Empfehlungsstärke vom Test abhängen. Eine durch Karotissinus-Massage oder Kipptisch verursachte Asystolie liefert eine Klasse I-Indikation, ein Adenosin-induzierter AV-Block > 10 Sekunden Dauer liefert dagegen nur eine IIb-Indikation.

Spezialfall CRT

Zum Thema CRT äußerte sich Prof. Christoph Leclerq vom Universitätsklinikum Rennes. Eine klare I A-Empfehlung gibt es für den CRT-D bei allen Patienten, die eine CRT-Indikation haben und die Kandidaten für einen implantierbaren Defibrillator sind. Bei allen anderen Patienten mit CRT-Indikation sollte ein CRT-D zumindest erwogen werden (IIa B-Empfehlung). Mit einer IIa C-Empfehlung hält die CRT – anstelle des rechtsventrikulären Pacings – bei Patienten mit Vorhofflimmern nach AV-Knoten-Ablation Einzug in die Leitlinien, beschränkt allerdings auf Patienten mit nicht mehr normaler EF, unabhängig von der QRS-Dauer. Bei normaler EF gibt es für diese Patienten eine IIa B-Empfehlung für ein rein rechtsventrikuläres Pacing.

Leclerq berichtete beim ESC-Kongress auch noch über die neuen Empfehlungen zu sondenlosen Schrittmachern. Hier gibt es eine „sollte erwogen werden“ (IIa B) Empfehlung für Patienten ohne venösen Zugang an der oberen Extremität, außerdem für Patienten mit erhöhtem Risiko von Infektionen der Schrittmachertasche. Letzteres sind demnach vor allem Patienten, bei denen die Tasche schon einmal infiziert war, außerdem Dialysepatienten. Eine „kann erwogen werden“ (IIb C) Empfehlung für sondenlose Schrittmacher erhalten generell alle anderen Patienten, die eine normales Kammer-Pacing mit Einzelelektrode benötigen.

Komplikationen vermeiden

Empfehlungen zur Verringerung von Komplikationen der Schrittmachertherapie gab Prof. Christoph Starck vom Deutschen Herzzentrum Berlin. Auch das ist ein komplett neues Kapitel in den Leitlinien. Eine I A-Empfehlung gibt es für die präoperative Antibiotika-Gabe innerhalb einer Stunde vor Hautschnitt. Eine IIa C-Empfehlung erhält Spülen der Device-Tasche mit Kochsalzlösung vor dem Wundverschluss. Und eine IIb B-Empfehlung gibt es für einen antibiotikafreisetzenden Umschlag bei Schrittmacher-Reimplantationen.

Die Leitlinie plädiert darüber hinaus dafür, keine Schrittmacher bei Patienten mit Fieber zu implantieren bzw. nach Abklingen von Fieber noch mindestens 24 Stunden mit der Implantation zu warten. Dafür gibt es aber kaum Daten, daher nur eine III B-Empfehlung. Bei venösem Zugang sollten die V. cephalica oder die V. axillaris die erste Wahl sein (IIa B). Von einem Heparin-Bridging bei antikoagulierten Patienten wird abgeraten (III A).