Kann eine FFR-gesteuerte Koronarintervention die Prognose von Patienten mit stabiler KHK verbessern? Eine gepoolte Analyse der FAME 2-, DANAMI-3-PRIMULTI- und COMPARE-ACUTE-Studien deutet darauf hin. Zweifel bleiben trotzdem. 

Die ORBITA-Studie hat die Kardiologie-Welt ziemlich auf den Kopf gestellt: Die perkutane Koronarintervention (PCI) soll bei stabiler KHK nicht besser sein als ein Placebo-Eingriff? Nicht wenige Experten wollen diesen herben Rückschlag für die Katheterintervention so nicht hinnehmen. Nach Bekanntgabe der Ergebnisse folgte eine Welle der Kritik. ORBITA habe eine Vielzahl von Limitationen, wird vielerorts moniert.  

Die ORBITA-Kritiker werden sich von den Ergebnissen einer aktuell auf dem EuroPCR vorgestellten Analyse bestätigt fühlen. In einer gepoolten Auswertung der randomisierten FAME 2-, DANAMI-3-PRIMULTI- und COMPARE-ACUTE-Studien hat sich nämlich gezeigt, dass eine an der fraktionellen Flussreserve (FFR) ausgerichteten Stentimplantation die Prognose der Patienten mit stabilen Koronarläsionen verbessern kann.

„Adäquat ausgewählte Patienten profitieren“

Die mit PCI behandelten Patienten hatten ein um relativ 23% geringeres Risiko, in den folgenden fünf Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden oder zu versterben, als jene, die nur eine optimale medikamentöse Therapie erhalten haben.  

„Diese Ergebnisse implizieren, dass adäquat ausgewählte Patienten von der PCI prognostisch profitieren, unabhängig von dem Einfluss der Intervention auf die Symptomatik“, lautet das Fazit des Studienleiters Prof. Frederik Zimmermann, der die Ergebnisse in Paris präsentierte. Zimmermann hofft, dass die aktuellen Daten die Zweifel an dem Nutzen der PCI bei stabiler KHK endgültig ausräumen werden.

In eine ähnliche Richtung weisen auch die kurz zuvor ebenfalls beim EuroPCR vorgestellten 5-Jahres-Daten der FAME 2-Studie. Eine Stentimplantation erfolgte hier bei einer FFR von 0,80 oder niedriger. Alle anderen Patienten erhielten eine rein medikamentöse Therapie. Doch der sich in der Studie gezeigte prognostische Vorteil der FFR-gesteuerten PCI resultierte allein aus der signifikant reduzierten Rate an erneuten „dringenden“ Revaskularisationen. Mit Blick auf die Einzelendpunkte „Tod“ und „Herzinfarkt“ ergab sich kein signifikanter Unterschied.

Nutzen der PCI bei stabiler KHK unklar

In den ESC-Leitlinien von 2013 wird der tatsächliche Nutzen einer myokardialen Revaskularisation bei stabiler KHK noch als unsicher konstatiert. In den US-amerikanischen Leitlinien steht gar, dass „eine PCI das langfristige Risiko für einen Herzinfarkt nicht senken kann“. Die aktuellen Ergebnisse würden dieser Aussage widersprechen, so Zimmermann.

Sollten die Leitlinien die Evidenzlücke nun endgültig schließen und der PCI bei stabiler KHK einen Nutzen attestieren? Die Daten von FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI und COMPARE-ACUTE sind gepoolt worden, um diese Frage mit ausreichend statistischer Power beantworten zu können. Dadurch erreichte man zwar eine beachtliche Teilnehmerzahl von 2.400 Patienten. Den Aussagewert hat das aber nicht zwangsläufig gesteigert.

Aber: was heißt „stabil“?

Denn in den jeweiligen Studien sind unterschiedliche Patientengruppen untersucht worden. Eine stabile KHK im klassischen Sinne lag nur bei den Teilnehmern der FAME 2-Studie vor. In den beiden anderen Studien hatten alle Patienten vor der Randomisierung bereits eine erfolgreiche Stentimplantation in der betroffenen Koronararterie erhalten. Hier ging es also um die Frage, ob sich weitere Revaskularisationen von sog. „non culprit“-Stenosen günstig auswirken. Sprich, diese Patienten hatten ein akutes Koronarsyndrom und wiesen daneben weitere „stabile“ Läsionen auf.

Wie in der anschließenden Diskussionsrunde zu hören war, könnte ein solches Gleichsetzen des Begriffs „stabil“ das Ergebnis beeinflusst haben. Zimmermann erwiderte, dass der Nutzen für Patienten sowohl mit stabiler KHK als auch mit ACS identisch gewesen sei. „Alle Studienergebnisse zeigen in dieselbe Richtung, nämlich dass die FFR-gesteuerte PCI besser ist als die rein medikamentöse Therapie.“ Das sei eine wichtige Erkenntnis.

Bei Betrachtung der sekundären Endpunkte zeigt sich jedoch, dass das Sterberisiko durch die Intervention nicht signifikant gesenkt wurde. Treibende Kraft für den Unterschied beim primären Endpunkt war somit die deutliche Senkung der Herzinfarkt-Rate (Hazard Ratio: 0,71).

So muss auch Zimmermann am Ende der Diskussion eingestehen, dass die Daten erst durch weitere Studien bestätigt werden müssen, bis endgültige Rückschlüsse über den prognostischen Nutzen der PCI bei stabiler KHK möglich sind. Mit Spannung werden nun die Ergebnisse der ISCHEMIA-Studie erwartet.