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17.06.2015 | Nachrichten

Orale Antikoagulation

Gehen Vitamin-K-Antagonisten auf die Niere?

Autor:
Philipp Grätzel

Eine große Post-hoc-Auswertung der RE-LY-Studie zeigt, dass sich die Nierenfunktion unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten stärker verschlechtert hat als bei Behandlung mit dem NOAC Dabigatran.

Im Vergleich zu den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) gelten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bisher mit Blick auf die Niere als die sicherere Alternative. Aber ist das durch Daten gestützt? Das Studienteam der RE-LY-Studie um Prof. Michael Böhm, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar, hat sich jetzt die Daten dieser Großstudie noch einmal vorgenommen und die Nierenfunktion im Zeitverlauf ausgewertet – mit einem interessanten Ergebnis.

An der RE-LY-Studie nahmen 18.113 Patienten mit Vorhofflimmern teil, die entweder mittels VKA oder mit 110 bzw. 150 mg Dabigatran antikoaguliert wurden. Über die Ergebnisse wurde viel berichtet: Dabigatran führte in der 110-mg-Dosis bei gleicher Effektivität wie VKA zu weniger Blutungen. Und in der 150-mg-Dosis war der Schutz vor Thromboembolien besser, bei ähnlichem Blutungrisiko wie in der VKA-Gruppe. Die aktuelle Analyse bezieht sich jetzt auf jene 16.490 Patienten, bei denen im Studienverlauf mindestens zweimal der Kreatininwert gemessen worden war.

Der durchschnittliche Follow-up-Zeitraum betrug 30 Monate. Die glomeruläre Filtrationsrate wurde über die CKD-EPI-Formel abgeschätzt. Sie gilt als zuverlässiger als die weiter verbreitete vereinfachte MDRD-Formel.

GRF-Abfall stärker unter Warfarin

Im Follow-up-Zeitraum sank die eGFR (mit zunehmendem Alter erwartungsgemäß) in allen Gruppen, allerdings nicht gleichmäßig. Der eGFR-Abfall in der VKA-Gruppe war mit 3,68 ml/min signifikant ausgeprägter als in beiden Dabigatran-Gruppen (–2,57 bzw. –2,46 ml/min; p=0,0009 bzw. p=0,0002).

Nun ist dies sicher kein klinisch relevanter Unterschied. Es wurde aber auch noch ein anderer Parameter untersucht, nämlich der Anteil der Patienten, bei denen die eGFR um mindestens 25% abnahm. Dies war bei Therapie mit 110 mg/150 mg Dabigatran jeweils rund ein Fünftel weniger wahrscheinlich als bei VKA-Therapie. Auch das war für beide Dosierungen signifikant.

Intrarenale Blutungen als Ursache?

Die Wissenschaftler und auch die Autoren des begleitenden Editorials um den Kardiologen Prof. Richard W. Asinger vom Hennepin County Medical Center in Minneapolis weisen darauf hin, dass es schon zuvor erste Hinweise auf mögliche Nierenschäden durch VKA gab. Denkbar wäre, dass intrarenale Blutungen zur Abnahme der GFR führen. Das würde zu der Beobachtung passen, dass supratherapeutische INR-Werte in der VKA-Gruppe mit einem stärkeren Abfall der Nierenfunktion assoziiert waren. Was nicht dazu passt ist, dass es hinsichtlich der Nierenfunktion in den Dabigatran-Gruppen keinen Unterschied zwischen den beiden Dosierungen gab.

Gibt es also VKA-spezifische nierenschädigende Effekte? Böhm und Kollegen bringen eine denkbare renovaskuläre Kalzifizierung ins Gespräch, die darauf zurückgehen könnte, dass Vitamin-K-abhängige Proteine in ihrer Funktion reduziert werden. Dies sei allerdings eher spekulativ, wie Asinger in seinem Editorial betont. Klinisch hält er die Ergebnisse der RE-LY-Analyse dennoch für relevant. Sie seien zwar kein „Game Changer“, könnten aber im Einzelfall bei der Entscheidung zwischen VKA und NOAC durchaus hilfreich sein.

Literatur