Nachrichten 24.10.2022

Gefährliches Duo: Diabetes und Herzinsuffizienz

Diabetes und Herzinsuffizienz gehen ein häufiges, oft unterschätztes und mitunter tödliches Wechselspiel ein. Wie sich gegensteuern lässt, haben jetzt die Deutschen Gesellschaften für Kardiologie und Diabetes formuliert.

Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz begünstigen und verschärfen sich gegenseitig. Und gar nicht so selten wird bei Betroffenen der Ernst der Lage erst erkannt, wenn es zu spät ist. Um Abhilfe zu schaffen, wollen Kardiologen und Diabetologen künftig stärker kooperieren. Dazu haben ihre Fachgesellschaften erstmals ein gemeinsames Positionspapier zu Screening, Diagnostik und Therapie bei Diabetes und Herzschwäche zusammengestellt.

Das Ziel des Papiers ist es, Ärztinnen und Ärzten Empfehlungen an die Hand zu geben, mit denen Betroffene früher als bisher diagnostiziert und wirksam nach neuen Therapiestandards behandelt werden können. Das ist vor allem auch wichtig, weil es neue Erkenntnisse und Behandlungsoptionen gibt, mit denen sich Hospitalisierungen und das hohe Sterberisiko reduzieren lassen.

Jede(r) Dritte mit Diabetes hat auch Herzinsuffizienz

Vertreter der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) haben bei der Vorstellung ihres Papiers gewarnt: „Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz gehen ein häufiges, oft unterschätztes und mitunter tödliches Wechselspiel ein.“ Nach ihren Angaben ist fast jeder dritte Mensch mit Diabetes mellitus auch an Herzinsuffizienz erkrankt, wobei eine hochgeschätzte Dunkelziffer noch gar nicht einberechnet ist.

Umgekehrt ist auch eine zunächst diagnostizierte Herzschwäche vielfach mit einer unerkannten diabetischen Stoffwechsellage verbunden: In Studien hatten 30 bis 40% der Herzinsuffizienz-Betroffenen bereits einen Prädiabetes oder einen manifesten Typ-2-Diabetes.

Mit Herzinsuffizienz-Screening bei Diabetes kann man nicht früh genug anfangen!

Der enge Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz und Diabetes lässt sich pathogenetisch erklären. Die Fachärztinnen und -ärzte weisen darauf hin, dass sich durch den gestörten Stoffwechsel bei Diabetes der Zustand der arteriellen und vor allem auch der koronaren Gefäße verändert. Eine dauerhafte Hyperglykämie bei Diabetes mit hohen HbA1c-Werten fördert im Endothel chronische Entzündungsprozesse. Die Folge: Gefäße werden steif und das Herz füllt sich nicht mehr ausreichend mit Blut, was eine Herzinsuffizienz auslöst. Umgekehrt werden durch eine Herzinsuffizienz diabetische Prozesse eingeleitet, die den Glukosestoffwechsel erhöhen und eine Insulinresistenz begünstigen.

Diabetes-Screening bei Herzinsuffizienz alle drei Jahre!

Erinnert wird: Die Prognose von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz ist sehr schlecht: „Jeder fünfte Betroffene überlebt nach der ersten stationären Einweisung keine zwölf Monate mehr“, betont die Erstautorin des Positionspapiers, PD Dr. Katharina Schütt vom Universitätsklinikum der RWTH Aachen.

Herzinsuffizienzpatienten sollten regelmäßig und sorgfältig auf Diabetes abgeklärt werden, und zwar bei Erstdiagnose entweder ambulant oder stationär (etwa wenn ein Myokardinfarkt oder eine dekompensierte Herzinsuffizienz aufgetreten ist). Ist der Befund negativ und sind Betroffene über 45 Jahre alt, ist das Diabetes-Screening alle drei Jahren zu wiederholen, so die Kardiologin.


Bei Herzinsuffizienz unbedingt auf Diabetes screenen!

  • Zum Nachweis eines Diabetes mellitus bei Herzinsuffizienzpatienten wird der HbA1c empfohlen, allerdings sollten für die Diagnostik HbA1c und Plasmaglukose gleichzeitig gemessen werden.
  • Die Diagnose eines Diabetes kann gestellt werden bei HbA1c ≥6,5% plus Nüchtern-Glukose ≥126 mg/dl. Bei diskordanten Ergebnissen wird ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) empfohlen. Alternativ kann der höhere Wert binnen 14 Tagen erneut gemessen werden.
  • Befinden sich die Werte im Graubereich (HbA1c 5,7 bis <6,5% oder Nüchternblutzucker ≥100 bis ≤125 mg/dL), wird ebenfalls ein oGTT empfohlen. Hier gilt eine 2-Stunden-Plasmaglukose ≥200 mg/dL als Diabetes-Nachweis .

Als Prädiabetes ist definiert:

  •  Nüchtern-Glukose 100–125 mg/dl (bzw. 110–125 mg/dL gemäß WHO) oder
  • 2-Stunden-Plasmaglukose (oGTT) 140–199 mg/dl oder – HbA1c 5,7–6,4%.


Umgekehrt wird in dem Positionspapier bei Menschen mit manifestem Diabetes dringend empfohlen, regelmäßig und gezielt nach Herzinsuffizienz-Symptomen zu fragen sowie auf Krankheitszeichen zu achten und bei Verdacht eine spezifische Diagnostik in die Wege zu leiten. Je früher eine sich anbahnende Herzschwäche erkannt wird, desto besser lässt sich die Prognose verbessern.


Regelmäßig nach Herzschwäche-Symptomen fragen!

  • Gefragt werden sollte vor allem nach typischen Symptomen wie Dys- und Orthopnoe, reduzierte Belastungstoleranz, Müdigkeit, verlängerte Erholung nach Belastung und Knöchelödeme. Zu achten ist auf spezifische Zeichen wie erhöhter jugular venöser Druck, hepatojugulärer Reflux, dritter Herzton (Galopprhythmus) und lateralisierter Herzspitzenstoß.
  • Besteht Verdacht auf Herzinsuffizienz, sollten natriuretische Peptide (NTproBNP) oder BNPs bestimmt werden. Bei Plasmawerten <125 mg/ml (NTproBNP) oder <35 pg/ml (BNPs) ist eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Cave: Bei Vorhofflimmern gelten höhere Werte, bei Adipositas können falsch niedrige Werte vorkommen.
  • Erhärten die Laborwerte den Verdacht, dann sollte die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit einer Echokardiografie gesichert werden.


Wird die Diagnose Herzinsuffizienz gestellt, werden Betroffene anhand der Linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) in die Herzinsuffizienzformen HFpEF (LVEF ≥50%), HFmrEF (41–49%) und HFrEF (≤40%) eingeteilt, was jeweils Konsequenzen für die Therapie hat. Die Behandlung hat sich dabei grundlegend geändert, schreibt die Kardiologin Schütt in einer Übersicht zur aktuellen Therapie.

Stufentherapie hat ausgedient!

Behandlung bei HFrEF: Bisher wurde zu einem Stufenschema geraten. Jetzt wird in dem Positionspapier allen Patientinnen und Patienten von Anfang an eine Therapie mit vier Substanzklassen empfohlen. Dazu gehören ein ACE-Hemmer oder ARNI (Angiotensinrezeptor-Neprilysininhibitor), ein Betablocker sowie ein Mineralokortikoidrezeptorantagonist (MRA) und ein SGLT2-Hemmer (Ausnahme: Bei Typ-1-Diabetes sollten SGLT2-Hemmer nicht eingesetzt werden!).

Diese Therapie wird bei Herzinsuffizienzpatienten mit oder ohne begleitendem Diabetes empfohlen. Die absolute Risikoreduktion ist bei Patienten mit Diabetes aufgrund des deutlich erhöhten Risikos größer. Es wird empfohlen, alle vier Substanzklassen zeitnah in niedriger Dosis zu beginnen und langsam, abhängig vom Patientenprofil, zu titrieren. Einzige Ausnahme bilden die SGLT2-Hemmer, die direkt mit 10 mg pro Tag begonnen und weitergeführt werden (die Zieldosis für Dapagliflozin und auch für Empagliflozin).

Behandlung bei HFmrEF: Wie bei allen Herzinsuffizienzpatienten sollten auch bei HFmrEF Diuretika zur Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes verwendet werden. Retrospektive Daten und Subgruppenanalysen legen nahe, dass HFmrEF-Patienten von ähnlichen Therapiestrategien wie bei HFrEF profitieren könnten. Wegen weitgehend fehlender Daten gibt es für die Vier-Medikamententherapie aber zum Beispiel in der aktuellen Herzinsuffizienzleitlinie der European Society of Cardiology (ESC) nur eine Klasse IIbC-Empfehlung (optional anwendbar).

Behandlung bei HFpEF: In einer Studie mit Empagliflozin wurde bei Patienten mit HFpEF eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes (kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung für Herzinsuffizienz) um relative 21 Prozent belegt (EMPEROR-Preserved-Studie). In dem Positionspapier heißt es dazu: Dieses Ergebnis war getrieben durch eine um 29% reduzierte Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz. Vor dem Hintergrund, dass Patienten mit Diabetes mellitus häufig eine Herzinsuffizienz mit erhaltener LV-Funktion entwickeln, sollte auf dem Boden dieser Daten bei Patienten mit Diabetes mellitus sorgfältig nach einer HFpEF gescreent werden und Empagliflozin bei bekannter HFpEF zur Therapie des Diabetes eingesetzt werden. Empagliflozin ist zur Behandlung der HFpEF unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes zugelassen.

Auf antidiabetische Begleitmedikation achten!

Bei Herzschwäche und Typ-2-Diabetes ist auf die antidiabetische Begleitmedikation, inklusive der Insulintherapie, zu achten. Als eindeutig sicher haben sich Metformin, GLP-1-Agonisten, die meisten DPP-4-Hemmer und auch die Insuline Glargin und Degludec erwiesen. Pioglitazon und Saxagliptin sind abzusetzen, weil die Substanzen zu Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz führen können.

Hypoglykämien sind zu vermeiden. In einigen Studien (allerdings nicht in allen!) waren schwere Hypoglykämien mit erhöhten Hospitalisierungs-Raten aufgrund von Herzinsuffizienz assoziiert. Es gibt aber keine klare Evidenz für einen kausalen Zusammenhang. Hypoglykämien steigern bei Herzschwäche und anderen fortgeschrittenen kardiovaskulären Krankheiten zudem das Risiko für Arrhythmien und Herzinfarkte.

Bei einem HbA1c <7% empfiehlt das Autorenteam des Positionspapiers, eine etwaige Begleittherapie mit Sulfonylharnstoffen zu beenden und eine etwaige Insulintherapie zu reduzieren. Bei höheren HbA1c-Werten können solche antiglykämischen Therapien aber fortgesetzt werden.

Bei Diabetes und SGLT-2-Hemmer-Behandlung sind „sick day rules“ zu beachten, um eine Ketoazidose zu verhindern: Wird keine Nahrung und Flüssigkeit aufgenommen, muss auch mit dem der SGLT2-Inhibitor pausiert werden. Dies betrifft neben hochfieberhaften Erkrankungen, Durchfall und Erbrechen auch große Operationen oder Aufenthalte auf der Intensivstation.

Mehr Beiträge von der Ärzte Zeitung auf Ärztezeitung Online.

Literatur

Schütt K et al. Positionspapier Herzinsuffizienz und Diabetes; Diabetologie 2022;17:277

Schütt K: Therapie der chronischen Herzinsuffizienz bei Diabetes; CARDIOVASC 2022; 22:38

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