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03.01.2019 | Herz und Gefäße | Nachrichten

Metaanalyse: Höhere Langzeitmortalität nach DCB-Behandlung

PAVK: Studienstopp für Paclitaxel-beschichtete Ballonkatheter

Autor:
Philipp Grätzel

Eine aktuelle Metaanalyse, in der sich Hinweise auf eine höhere Langzeitsterblichkeit bei PAVK-Patienten nach PTA mit Paclitaxel-beschichteten Ballonkatheter fanden, hat Folgen: Die Studien BASIL-3 und SWEDEPAD stellen vorläufig die Rekrutierung ein.

Gibt es bei Patienten mit PAVK und femoropoplitealen Stenosen, die eine PTA mit einem Paclitaxel-beschichteten Ballon erhalten haben, im Langzeitverlauf eine erhöhte Sterblichkeit? Eine Anfang Dezember publizierte Metaanalyse fand darauf zumindest Hinweise. Die Wissenschaftler haben insgesamt 28 randomisierte Studien in ihre Auswertung einbezogen. 24 dieser Studien bezogen sich auf medikamentenbeschichtete Ballons (drug-coated ballon, DCB), vier auf Drug-eluting Stents (DES). Insbesondere die Paclitaxel-DCB werden bei PAVK-Patienten in der breiten Versorgung in Deutschland gerne genutzt.

DCB: Höhere Mortalität nach zwei Jahren

In der Metaanalyse zeigte sich im Einklang mit den primären Endpunkten der meisten Studien, dass es ein Jahr nach Intervention keinen Unterschied in der Gesamtsterblichkeit gab. Nach zwei Jahren war das aber völlig anders: Das relative Sterberisiko bei Nutzung einer PTA mit Paclitaxel-beschichtetem Ballon bzw. eines Paclitaxel-beschichteten Stents war zu diesem Zeitpunkt um 68 Prozent höher als in den Kontrollgruppen.

Nach fünf Jahren war es sogar annähernd doppelt so hoch. Da die Sterblichkeit bei diesen Patienten ohnehin relativ hoch ist, sind auch die absoluten Risiken beachtlich. Auf 29 Patienten bzw. 14 Patienten mit Intervention käme demnach im Laufe von zwei bzw. fünf Jahren ein zusätzlicher Todesfall. 

Ist kristallines Paclitaxel das Problem?

Was diesen relativ dramatischen Zahlen zugrunde liegt, können die Autoren der Metaanalyse nicht sagen. Sie erinnern an die erhöhte Langzeitsterblichkeit bei den frühen, Paclitaxel-beschichteten Koronar-DES. Diese erhöhte Sterblichkeit ging auf späte Stent-Thrombosen zurück, allerdings ist der Zusammenhang zwischen denkbaren späten Thrombosen und Tod bei einer peripheren Intervention weniger unmittelbar einleuchtend wie am Herzen.

Periphere Stents und Ballons mit Paclitaxel-Beschichtung nutzten im Vergleich zu den Koronarstents deutlich größere Mengen an Paclitaxel, häufig in einer kristallinen Form, um eine Langzeitwirkung zu erreichen, so die Autoren der Metaanalyse. Ihre Hypothese lautet, dass tatsächlich das kristalline Paclitaxel das Problem sein könnte, da es möglicherweise in der Skelettmuskulatur zu Mikroembolien führt. Solche Mikroembolien seien zumindest in Tierversuchen auch tatsächlich gezeigt worden.

Die Diskussion um Mikroembolien gab es bereits im Jahr 2013 im Zusammenhang mit der IN.PACT DEEP-Studie, in der Patienten mit PAVK-Läsionen unterhalb des Knies entweder mit einem normalen oder einem Paclitaxel-beschichteten Ballon behandelt wurden. In dieser Studie hatte es damals bei Einsatz des Paclitaxel-Ballons mehr Major-Amputationen gegeben.

Insgesamt gebe es zumindest aus statistischer Sicht wenig Grund, an den Ergebnissen der Metaanalyse zu zweifeln, so die Autoren. Keine Einzelstudie war allerdings auf Mortalität gepowert. Für die Paclitaxel-Hypothese spricht die Subgruppenanalyse. Das Sterberisiko war bei Einsatz der Stents höher als bei Einsatz der Ballons, und bei den Ballons gab es einen Zusammenhang zwischen Paclitaxel-Dosierung pro Quadratmillimeter und Risiko. Während die Sterblichkeit jenseits des ersten Jahres für Ballons mit 2,0 µg/mm² nur im nicht-signifikanten Trend um 27% (RR 1,27, 95%-KI 0,70-2,32) erhöht war, waren es bei Ballons mit 3,5 µg/mm² Paclitaxel 131% (RR 2,31; 95%-KI 1,15-4,63).

Patientenrekrutierung für zwei Studien ausgesetzt

Im Gefolge der Metaanalyse haben die beiden PAVK-Studien BASIL-3 und SWEDEPAD 1/SWEDEPAD 2 jetzt die Rekrutierung neuer Patienten eingestellt. In einer Stellungnahme betonen die Studienleiter der BASIL-3-Studie, dass es zwar Unterschiede zwischen ihrer Studie und den Studien in der Metaanalyse gebe, dass es aber dennoch erforderlich sei, zu überlegen, inwieweit das Studienprotokoll geändert und/oder die Patienten informiert werden müssten. Die Wissenschaftler wollen im Laufe des Januars die Daten der Metaanalyse genauer auswerten, um dann zu entscheiden, wie es weitergehen soll.

Sowohl bei der BASIL-3-Studie als auch bei den SWEDEPAD-Studien wird es zudem zusätzliche Sicherheitsanalysen geben. Gegenüber dem US-Medizinportal tctMD betonte Konstantinos Katsanos, der Erstautor der Metaanalyse, dass die laufenden Studien seiner Auffassung nach unter engmaschiger Kontrolle weitergeführt werden sollten, sofern es keine Sicherheitssignale in den Studien selbst gebe. Wichtig sei, konsequent Langzeitdaten zusammenzutragen, auch aus bereits abgeschlossenen Studien.

Literatur