Nachrichten 03.12.2019

Verdacht auf Lungenembolie: Wie viel CT-Untersuchungen sind wirklich nötig?

Zum Ausschluss einer Lungenembolie leistet die pulmonale CT-Angiographie gute Dienste. Doch auf viele derartige Untersuchungen könnte wohl ohne Risiko für die Patienten verzichtet werden.

Die Frage, welchen Stellenwert eine Notfall-CT-Untersuchung bei nicht stationären Patienten mit akutem Brustschmerz und/oder akuter Luftnot haben sollte, ist etwas umstritten. Es gibt Häuser, die schwören auf den Triple-Rule-Out, also eine Thorax-CT-Angiographie, bei der parallel nach Lungenembolie, Aortendissektion und akutem Myokardinfarkt gefahndet wird. Andere sehen diese Vorgehensweise etwas kritischer, zumindest wenn sie zum Quasi-Standard wird.

Unabhängig von bzw. in Ergänzung zu dieser Diskussion stellt sich die Frage des Stellenwerts der CT-Angiographie bei Verdacht auf Lungenembolie. Dass die Methode der Goldstandard für die Diagnose einer Lungenembolie ist, ist unstrittig. Es gibt nur eine ganze Menge von Patienten, bei denen sich in der CT keine Lungenembolie zeigt und die damit unnötig ionisierenden Strahlen ausgesetzt werden. Und es gibt eine andere große Gruppe von Patienten, die zwar Hinweise auf eine abgelaufene, begrenzte Lungenembolie haben, bei denen die klinische Relevanz des Befunds aber unklar ist und bei denen dann die Frage im Raum steht, ob eine Antikoagulation sinnvoll ist oder nicht.

Restriktivere Indikationsstellung  getestet

Vor diesem Hintergrund haben kanadische Ärzte in der an mehreren Zentren durchgeführten PEGeD-Studie jetzt untersucht, ob ein vergleichsweise restriktives Vorgehen bei der Indikationsstellung für die CT-Angiographie bei nicht stationären Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie sicher ist. Konkret wurde ein Versorgungsalgorithmus definiert, bei dem Patienten mit niedriger bzw. moderater klinischer Prätestwahrscheinlichkeit – genutzt wurde der Wells-Score – für eine Lungenembolie nur dann eine CT-Angiographie erhielten, wenn der D-Dimer-Wert größer war als 1000 ng/ml bzw. bei moderater Prätestwahrscheinlichkeit größer als 500 ng/ml.

Für ihre Studie haben die Kanadier insgesamt 2017 Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie rekrutiert, von denen sie auf Basis des genannten PEGeD-Algorithmus 1325 Patienten als Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit einer relevanten Lungenembolie klassifizierten. Diese Patienten erhielten keine CT-Angiographie. Bei den anderen Patienten, 34,3% der Gesamtpopulation, erfolgte eine CT-Angiographie. Im Falle einer Lungenembolie-Diagnose wurde leitliniengemäß antikoaguliert.

Cut-off für D-Dimere von 1000 ng/ml erweist sich als sicher

Immerhin 355 der 1325 „aussortierten“ Patienten hätten bei einem üblichen Rule-out-Schema – D-Dimere unter 500 ng/ml bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit – eine CT-Angiographie erhalten, sodass die Gesamtangiographiequote bei normalem Rule-out-Schema 51,9% statt 34,3% in PEGeD betragen hätte. 315 dieser 355 zusätzlich mit niedrigem Risiko klassifizierten Patienten waren Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit und D-Dimer-Wert zwischen 500 und 1000 ng/ml, die übrigen 40 hatten eine moderate Prätestwahrscheinlichkeit und D-Dimere unter 500 ng/ml.

Im Endeffekt wurde bei 7,4% der Gesamtpopulation von 2017 Patienten eine Lungenembolie diagnostiziert und eine Antikoagulation begonnen. Nur ein einziger der 92,6% nicht antikoagulierten Patienten zeigte in den drei Monaten nach dem Ereignis Hinweise auf eine venöse Thromboembolie. Und dieser eine war ein Patient, bei dem die Lungenembolie per CT-Angiographie ausgeschlossen worden war. Er gehörte also nicht zu der klinisch definierten Niedrigrisikogruppe.

Die Autoren folgern, dass bei nicht stationären Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit ein höherer Rule-out-Cut-off für die D-Dimere von 1000 ng/ml sicher und empfehlenswert ist.

Literatur

Kearon C et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with D-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med 2019; 381:2125-34

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