Nachrichten 25.10.2022

Atemnot beim Schwimmen: An diese lebensbedrohliche Ursache sollten Sie denken

Eine 50-jährige Triathletin entwickelt während des Schwimmwettbewerbes plötzlich Dyspnoe, Husten und Herzgeräusche. Erst ein Sportkardiologe entdeckt die lebensbedrohliche Ursache – die noch immer unterschätzt und häufig nicht erkannt wird.

Wenn Menschen beim Schwimmen Atemnot, Husten und Rasselgeräusche entwickeln, sollten Ärztinnen und Ärzte hellhörig werden. Denn dahinter kann sich eine lebensbedrohliche Erkrankung verbergen, wie der folgende, von Dr. Lili Barouch, Baltimore, im JACC Case Report publizierte Fallbericht deutlich macht.

Triathletin entwickelt akute Atemnot beim Schwimmen

Eine 50-jährige Triathletin mit langjähriger Wettkampferfahrung bekommt während des Schwimmwettbewerbes gesundheitliche Probleme: Sie hat Dyspnoe, beginnt zu husten und keucht bei jedem Atemzug, das Herz knistert. Sie muss den Wettkampf abbrechen und wird von den Sicherheitskräften aus dem Wasser geholt. Die Rettungskräfte vor Ort messen einen Blutdruck von 130/ 88 mmHg und einen Puls von 118 Schlägen pro Minute. Die Frau weist eine Atemfrequenz von 30 Zügen pro Minute und eine Sauerstoffsättigung von 92% auf. Sie leidet an einer moderat ausgeprägten respiratorischen Insuffizienz mit Tachypnea, Husten und bilateralen diffusen Rasselgeräuschen. Nachdem ihr das medizinische Personal Sauerstoff und Salbutamol verabreicht hat, verbessert sich ihr Zustand etwas.

Ursache wird zunächst nicht erkannt

Die Frau wird daraufhin zu einer in der Nähe befindlichen Notaufnahme gebracht. Dort können die Ärzte keinen pathologischen Auffälligkeiten feststellen. Sie wird mit der Diagnose eines „Bronchospasmus“ entlassen. Um auf Nummer Sicher zu gehen, stellt sich die Sportlerin zwei Tage später (ihre Beschwerden sind während dieser Zeit nach und nach verschwunden) bei ihrem Internisten vor. Der nimmt eine CT-Untersuchung vor, in der er Überbleibsel eines Lungenödems erkennen kann, das Lungenparenchym sieht normal aus. Ansonsten war die weitere Diagnostik – Echo, Lungenfunktionstest, Stresstest – unauffällig.

Sportkardiologe kommt auf die Diagnose

Zur weiteren Abklärung wird die Patientin zu einem Sportkardiologen überwiesen. Der schaut sich den Fall genauer an und stellt eine eindeutige Diagnose: Es war ein SIPE („Swimming-induced pulmonary edema“), also ein durch Schwimmen ausgelöstes Lungenödem, das die Beschwerden der Frau verursacht hat. Besonders Langstreckenschwimmer wie Triathleten und Kampfschwimmer sind gefährdet, ein SIPE zu entwickeln, hier wird von einer Prävalenz zwischen 1,1% bis 1,8% ausgegangen. Risikofaktoren sind ein Alter > 50 Jahre, weibliches Geschlecht und das Vorhandensein einer kardialen Erkrankung wie einer linksventrikulären Hypertrophie oder Hypertonie. Typische Beschwerden sind akut einsetzende Atemnot, Husten und Rasselgeräusche.

Potenziell lebensbedrohliche Komplikation

Beenden betroffene Sportler den Wettkampf nicht, wenn ein SIPE auftritt, kann die Komplikation tödlich enden. Hören sie rechtzeitig auf, lassen die Beschwerden meist spontan innerhalb von 48 Stunden nach. Das SIPE sei erheblich unterdiagnostiziert und stelle eine der Hauptursachen von Triathlon-assoziierten Todesfällen während des Schwimmens dar, macht Barouch in der Publikation deutlich. Es sei deshalb wichtig, das Bewusstsein für das SIPE unter Athleten, Sportdirektoren, medizinischem Rettungspersonal und Ärzten zu steigern.

Pathomechanismus noch nicht vollständig verstanden

Wie die Kardiologin ausführt, ist der exakte Pathomechanismus, wie ein SIPE ausgelöst wird, noch nicht vollständig verstanden. Man geht davon aus, dass eine Blutumverteilung in die Körpermitte zu einem Anstieg des pulmonal-kapillären Drucks führt. Durch den Druckanstieg in den Gefäßen tritt Flüssigkeit in die Alveolen über. Das erklärt auch, warum die Gefahr bei Eintauchen ins kalte Wasser und beim Tragen eines Neoprenanzuges (verstärkt Blutumverteilung und erhöht periphere Vasokonstriktion) ansteigt. Als weiterer Mechanismus wird ein belastungsinduzierter „Mismatch“ zwischen rechten und linken Ventrikel diskutiert: Die Nachlast im rechten Ventrikel sinkt bei Belastung weniger stark an als im linken, so die These, weshalb das Schlagvolumen im rechten Ventrikel zunimmt. Der linke Ventrikel kommt quasi mit der Arbeit nicht nach, und es kommt in der Folge zu einer Lungenstauung.

Präventionsmaßnahmen

Nach der Diagnosestellung unterzieht sich die Triathletin einer Spiroergometrie. Dabei stellte sich heraus, dass das Atemäquivalent für Kohlendioxid (Quotient aus ex­spirato­ri­schem Atemminu­ten­volumen und CO2-Ab­ga­be) mit 45 erhöht ist (normal ˂ 34). Die Frau wird mit 50 mg Sildenafil behandelt, worunter sich die Atemäquivalent deutlich auf 35 verbessert.

Darüber hinaus wird die Patientin über das Rezidivrisiko und entsprechende Präventionsmaßnahmen (s. Fazit) aufgeklärt. Denn wenn ein SIPE schon mal auftreten ist, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass das nochmal passiert. Vor Schwimmwettkämpfen nimmt die Frau deshalb ab sofort prophylaktisch Sildenafil ein.

Frau kann weiterhin ihren Sport ausüben

In den folgenden zwei Jahren hat die Sportlerin an sechs Triathlonwettkämpfen erfolgreich teilgenommen, ohne dass es zu Komplikationen gekommen war. Doch das ändert sich, als sie vor einem Wettkampf einen Rheumaschub (rheumatoide Arthritis in der Vorgeschichte war bekannt) entwickelt und mit Prednison und Meloxicam behandelt wird. Im Zuge dessen kommt es erneut zu einem SIPE. Die Patientin wird mit Furosemid 40 mg behandelt, worunter ihre Beschwerden nachlassen. Ab sofort soll sie ein bis zwei Tage vor Wettkämpfen prophylaktisch Furosemid einnehmen. Die Frau setzt ihre Triathlon-Karriere fort, und beendet unter anderem einen Ironman.


Fazit für die Praxis:

  • Wenn Schwimmer akut einsetzende Atemnot, Husten (teils mit Blut) und Rasselgeräuschen entwickeln, sollten alle Beteiligten an ein Schwimm-induziertes Lungenödem denken (SIPE), vor allem bei Langstreckenwettbewerben wie einem Triathlon. 
  • Die Gefahr steigt bei Eintauchen in kaltes Wasser und bei Tragen eines Neoprenanzuges. Weitere Risikofaktoren sind ein Alter > 50, weibliches Geschlecht und das Vorhandensein einer kardialen Erkrankung wie einer linksventrikulären Hypertrophie oder einer Hypertonie.
  • Der größte Risikofaktor ist ein bereits aufgetretenes SIPE. In 13% bis 22% der Fälle kommt es zu einem Rezidiv.
  • Zur Prävention eines SIPE sollte kaltes Wasser vermieden und auf Neoprenanzüge verzichtet werden. Exzessives Trinken vor Wettkämpfen sollte ebenfalls vermieden werden. Ratsam ist ein gründliches Aufwärmen im Wasser. 
  • Medikamentös kann Sildenafil vor dem Wettkampf verordnet werden. In ausgewählten Fällen wird auch Nifedipin eingesetzt. Im Falle einer Flüssigkeitsretention können Athletinnen und Athleten ein bis zwei Tage vor dem Wettkampf mit Furosemid oder anderen Diuretika behandelt werden. Aber Vorsicht: Der Einsatz von Furosemid ist bei einigen Sportarten bzw. Wettkämpfen nicht erlaubt.


Literatur

Barouch LA: Swimming-Induced Pulmonary Edema. An Underrecognized Cause of Triathlon-Associated Medical Emergencies. J Am Coll Cardiol Case Rep 2022;4:1094–7

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