Nachrichten 20.09.2018

Lungenembolie: Welche Patienten man früher nach Hause schicken kann

Es gibt Patienten mit akuter Lungenembolie, die relativ bedenkenlos vorzeitig aus der Klinik entlassen und ambulant behandeln werden können. Welche das sind und wie man sie einfach identifizieren kann, wurde auf dem europäischen Lungenkongress genauer ausgeführt.

Welche Patienten mit Lungenembolie kann man beruhigt frühzeitig nach Hause schicken? Dieser Frage hat das Programmkomitee  des ERS-Kongresses (European Respiratory Society) eine eigene Session gewidmet.

Eine akute Lungenarterienembolie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, aber eben nicht für alle Patienten. Es gibt ausgewählte Patienten, bei denen das Sterberisiko so gering ist, dass eine frühe Klinikentlassung und ambulante Behandlung möglich ist.

Spezielle Scores

Um diese Patienten zu identifizieren, bedarf es im Prinzip nichts Weiteres als die Anwendung klinischer Risikoscores, genauer gesagt des simplifizierten „Pulmonary-Embolism-Severity-Index“ (sPESI, Kasten). Bei 0 Punkten liegt die 30-Tage-Mortalität Studien zufolge bei gerade mal etwa 1% und man kann sich überlegen, den Patienten frühzeitig innerhalb der nächsten vier Tage nach Diagnose (oder sogar innerhalb von 24 Stunden) zu entlassen, vorausgesetzt er ist hämodynamisch stabil und es gibt keine Gründe, die dagegen sprechen.  

sPESI-Score: 1 Punkt wenn

  • Alter >80 Jahre
  • Chronische Herzinsuffizienz oder Lungenerkrankung
  • Krebserkrankung in der Anamnese
  • Arterielle Sauerstoffsättigung < 90%
  • Systolischer Blutdruck < 100 mmHg
  • Herzfrequenz ≥110 Schläge/Minute

Ausschlusskriterien beachten

Eine Hilfestellung im Entscheidungsprozess können die HESTIA-Ausschlusskriterien geben (Kasten). Dabei handele es sich um keinen spezifischen Prognose-Score und bisher sind die Kriterien nicht in der Literatur validiert, machte Prof. Olivier Sanchez, Pneumologe aus Paris, deutlich. Die Kriterien sind speziell dafür entwickelt worden, um unter den Niedrigrisiko-Patienten jene ausfindig zu machen, die sicher entlassen werden können. Möglich ist das, wenn alle elf Fragen mit Nein beantwortet werden können. In diesem Falle liegt die 3-Monats-Mortalität bei nur circa 1%. Warum es sich lohnen könnte, die HESTIA-Kriterien anzuwenden, wird an einer Studie von 2013 von Zondag et al. deutlich: Bei einem Drittel der Patienten, die in dieser Studie einen sPESI-Score von 0 und damit ein niedriges Risiko hatten, ließen sich anhand der HESTIA-Kriterien doch Gründe (z. B. Hypoxie, Blutungsrisiko, Schmerzen, medizinische oder soziale Gründe) festmachen, die gegen eine frühe Entlassung sprachen.

Doch selbst wenn der sPESI-Score bei 0 oder keine HESTIA-Ausschlusskriterien vorliegen,  sollte man nach Ansicht von Dr. Luke Howards, Pneumologe aus London, bei gewissen Patienten eine vorzeitige Entlassung gut überdenken: z. B. bei Schwangeren (nicht berücksichtigt im sPESI) und Patienten mit Krebserkrankungen (nicht berücksichtigt in HESTIA). 

HESTIA-Kriterien für Ausschluss einer ambulanten Therapie

  1. Ist der Patient hämodynamisch unstabil?
  2. Ist eine Thrombolyse oder Embolektomie notwendig?
  3. Bestehen aktive Blutungen oder ein hohes Blutungsrisiko?
  4. Wird eine mehr als 24 Stunden dauernde Sauerstoffgabe benötigt, um eine Sauerstoffsättigung >90% zu halten?
  5. Wurde die Lungenembolie bei bestehender Therapie mit Antikoagulanzien diagnostiziert?
  6. Bestehen starke Schmerzen, die eine länger als 24-stündige i.v.-Gabe von Schmerzmitteln erfordern?
  7. Gibt es medizinische oder soziale Gründe, die für eine Krankenhausbehandlung sprechen (Infektion, Malignität, keine Unterstützung)?
  8. Hat der Patient eine Kreatinin-Clearance von < 30 ml/min?
  9. Hat der Patient einen schweren Leberschaden?
  10. Ist die Patientin schwanger?
  11. Hatte der Patient eine dokumentierte heparininduzierte Thrombozytopenie? 

Risikostratifizierung nach ESC

Generell ist eine initiale Risikoeinschätzung bei allen Patienten, bei denen eine Lungenembolie festgestellt wird, essenziell für das weitere Therapiemanagement. Die ESC-Leitlinien von 2014 unterscheiden vier Kategorien (hoch, intermediär-hohes/intermediär-niedriges und niedriges Risiko).

Bei Patienten im Schock oder mit Hypotension (systolischer Blutdruck < 90 mmHg) sollte umgehend eine Reperfusionstherapie eingeleitet werden (hohes Risiko). Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist nach dem PESI- bzw. sPESI-Score zu unterschieden. Bei III–IV Punkten im PESI bzw. ≥ 1 Punkten im sPESI sollte die rechtventrikuläre Funktion mittels CT-Angiografie (CTPE) oder transthorakaler Echokardiografie (TTE) sowie kardiale Biomarker (BNP, NT-proBNP, Troponin I und T) bestimmt werden. Im Falle einer rechtsventrikulären Dysfunktion und einem positivem Biomarker-Test ist das Risiko des Patienten als intermediär-hoch einzustufen (sonst intermediär-niedrig) und eine systemische Thrombolysetherapie in Betracht zu ziehen. Solche Patienten müssen stationär engmaschig überwacht werden. Kardiale Biomarker allein haben aber nur eine sehr geringe Spezifität und sollten deshalb immer nur in Kombination mit einer Bildgebung angewandt werden, betonte Sanchez. 

Biomarker bei Niedrigrisiko-Patienten?

Nur wenig Mehrwert bieten Biomarker bei Niedrigrisiko-Patienten (sPESI=0 oder PESI=I/II). Die Messung von NT-proBNP könnte hilfreich sein, jene unter den Niedrigrisiko-Patienten zu identifizieren, die ein sehr niedriges Risiko haben. So kam es in der randomisierten Vesta-Studie bei Patienten, die nur entlassen wurden, wenn keine Hestia-Ausschlusskriterien vorlagen und der NT-proBNP-Wert unter ≤500 ng/L gelegen hatte, innerhalb der nächsten 30 Tagen zu keiner einzigen Komplikation. In der Vergleichsgruppe, in der nur die HESTIA-Kriterien herangezogen wurden, lag die entsprechende Komplikationsrate allerdings auch nur bei 1,1% (3 der 275 Patienten). Sinn machen könnte die Bestimmung kardialer Biomarker laut Howards bei Niedrigrisiko-Patienten mit Anzeichen in der Bildgebung für eine rechtsventrikuläre Dysfunktion. Fällt der Test negativ aus, ist das Risiko als gering einzustufen.  

Letztlich sei es aber immer die Entscheidung des Arztes, ob ein Patient entlassen werde oder nicht, machte Howards ausdrücklich deutlich. „Wenn man irgendwelche Bedenken hat, dann sollte man den Patienten im Krankenhaus behalten.“ Scores sollten nicht den Antrieb geben, einen Patienten frühzeitig zu entlassen, sondern Sicherheit bieten, fügte er dem hinzu.

Literatur

Symposium: Pulmonary Embolism: What we need to know?, Kongress der European Respiratory Society, 17.09.2018 in Paris

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