Nachrichten 15.04.2017

Die Bypasschirurgie kommt aus der Defensive

Die Anzahl der isolierten Bypassoperationen ist deutlich rückläufig. Dafür gibt es mehrere nicht immer nachvollziehbare Gründe.

Obwohl in den entsprechenden Studien für Patienten mit einer komplexen koronaren Mehrgefäßerkrankung die Überlegenheit der Bypassoperation dokumentiert werden konnte, sinkt die Zahl der isolierten Bypassoperationen seit 2000 kontinuierlich, zuletzt um 25 %. Entscheidend für diese Entwicklung dürfte sein, dass die Industrie sehr viel Geld in neue Stenttechnologien investiert, was zur Folge hat, dass der Vorteil der Operation weiter schrumpfen wird.

Dagegen sind die Innovationen der Bypasschirurgie sehr überschaubar. Punkten kann die Bypassoperation letztendlich nur mit einer niedrigen operativen Komplikationsrate bzw. Sterberate und einer hohen Offenheitsrate auch nach vielen Jahren. Die 30-Tage-Mortalität der Bypassoperation konnte in den letzten Jahren auf 3,0 % gesenkt werden. Doch die Bypassverschlüsse bleiben ein Problem, auch wenn sie sehr selten sind.

Frühe, intermediäre und späte Bypassverschlüsse

Bei den Bypassverschlüssen wird unterschieden, ob diese früh (innerhalb von 12 Monaten nach der Operation), intermediär (12 bis 60 Monate nach dem Eingriff) oder spät (erst nach 60 Monaten) auftreten. Bei den frühen Verschlüssen spielen Anastomoseprobleme oder Graftverletzungen, in Form einer Dissektion der LIMA (Arteria thoracica interna), die entscheidende Rolle. Bei intermediären Verschlüssen finden sich Bypassthrombosen oder eine akzelerierte Verkalkung des Bypasses. Späte Bypassverschlüsse sind Folge der Tatsache, dass Venen nicht für den Einsatz im Hochdrucksystem geschaffen sind. So kommt es zu einer Wanddegeneration mit Inflammation, was am Ende zur Entwicklung einer Atherosklerose und somit zum Bypassverschluss führt.

Vorteile des VEST-Device

Eine neue Technologie soll diesen Spätverschlüssen entgegenwirken, nämlich das VEST-Device. „Es besteht aus einem Kobalt-Chrom-Geflecht, das über den Bypass gestülpt wird“, erläuterte Prof. Ivar Friedrich, Direktor der herzchirurgischen Abteilung im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, im Rahmen der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) in Leipzig. Die Vene kann sich dann bis zum Durchmesser des Devices ausdehnen. Danach wird die Gefäßwand vom Drahtgeflecht aufgenommen. Die glatte Wand des Devices verhindert Aussackungen und Kalibersprünge, d. h. das Blut kann in einem laminaren Flussprofil durch den Bypass strömen. Damit werden die Trigger für Inflammation und Atherosklerose ausgeschaltet. Erste Erfahrungen mit einem solchen Device bei 30 Patienten zeigen nach 5 Jahren keine Hinweise für eine Bypassdegeneration bzw. Atherosklerose.

SYNTAX-Score wird nicht immer beachtet

„Basierend auf der aktuellen Evidenzlage ist die Entwicklung in der Bypasschirurgie eigentlich nicht zu verstehen“, so Prof. Torsten Doenst, Direktor der herzchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Jena. Doch eine neue Studie habe gezeigt, dass der SYNTAX-II-Score, der im Rahmen der SYNTAX-Studie entwickelt und der als präzises Instrument zur Therapieentscheidung sowie zur Vorhersage von Therapierisiken und Sterblichkeit validiert wurde, nicht immer befolgt werde: So wurde an 651 Patienten mit komplexer KHK in einem Krankenhaus ohne Herzchirurgie im Nachhinein der SYNTAX-II-Score ermittelt, und die daraus sich ergebende entsprechende Therapieempfehlung mit der tatsächlichen verglichen [1]. Über 30 % der Patienten mit einer primären Empfehlung zur Bypassoperation wurden interventionell behandelt.

Die Autoren berechnen auf der Grundlage vorliegender Mortalitätsdaten, dass die tatsächliche Sterblichkeit um 5,6 % niedriger gelegen hätte, wenn die Empfehlung nach dem Score eingehalten worden wäre. Man schätzt, dass in den USA die Compliance bzgl. der Guidelines nur bei 53% liegt. „Dies muss kritisiert werden“, so Doenst. Nach den Autoren dieser Studie könnte bei einer konsequenten Umsetzung der Leitlinienempfehlungen innerhalb von 4 Jahren bei 18 Behandelten das Leben eines Patienten gerettet werden (NNT = 18).

Literatur

46. DGHTG- und 49. DGPK-Jahrestagung in Leipzig am 13.2.2017

1. Stanetic BM et al. Int J Cardiol. 2017;227:478–84

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Bildnachweise
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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org