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14.08.2018 | Herzinsuffizienz | Nachrichten

4 kritische Fragen

Was bei „diastolischer“ Herzinsuffizienz alles noch unklar ist

Autor:
Veronika Schlimpert

Vieles ist bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion, die sog. "heart failure with preserved ejection fraction" (HFpEF), noch immer unklar. Die wichtigsten Diskussionspunkte hat ein Expertengremium zusammengetragen.

Etwa die Hälfte aller Patienten mit einer Herzschwäche leidet an einer sog. Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, als HFpEF abgekürzt. Die Erkrankung wirft in der Kardiologenwelt noch immer viele Fragen auf. Experten um Prof. Kishan Parikh haben die Kontroversen und Evidenzlücken nun im „Journal of the American College: Heart Failure“ zusammengetragen.

1.) HFpEF – Erkrankung oder  Syndrom?

Tatsächlich weiß man bis heute nicht genau, wie eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion entsteht und wie die Erkrankung damit zu definieren ist. Gibt es einen einzigen pathophysiologischen Mechanismus, der die zahlreichen Facetten der Erkrankung erklären kann? Oder handelt es sich um eine Multiorganerkrankung bzw. ein Syndrom, das klinische Überlappungen zeigt?

Definitionsgemäß ist klar, dass die EF in der Echokardiografie > 50% liegen muss, um von einer HFpEF sprechen zu können. Das typische Symptom ist die Luftnot. Andere Ursachen für die Dyspnoe (z. B. konstruktive Perikarditis, infiltrative Kardiomyopathie, Klappenerkrankungen) müssen für die Diagnose ausgeschlossen sein.

Ein gemeinsamer Nenner ist eine diastolische Funktionsstörung im linken Ventrikel, weshalb die Erkrankung traditionell als „diastolische Herzinsuffizienz“  bezeichnet wird. Von dieser Begrifflichkeit ist man mittlerweile aber abgerückt.

Denn die diastolische Dysfunktion ist nicht die einzige Störung, die mit der Erkrankung vergesellschaftet ist. So kann eine diastolische und systolische Funktionsstörung des linken Ventrikels kombiniert vorliegen, ebenso finden sich häufig eine Gefäßsteifigkeit, mikrovaskuläre Veränderungen, pulmonale Gefäßerkrankungen, chronotrope Inkompetenz, Störungen der Skelettmuskulatur und Körperzusammensetzung.

Prof. Walter Paulus und Prof. Carsten Tschöpe vertreten die Hypothese, dass ein proinflammatorischer Status (verursacht durch eine oder mehrere Komorbiditäten) eine Kaskade in Gang setzt, die letztlich über eine verminderte Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und veränderten Enzymaktivitäten (cGMP und Proteinkinase G) in einer zunehmenden Steifheit der Kardiomyozyten und der Ventrikelwand resultiert und eine Fibrosierung des Myokards verursacht.

Eine andere Theorie besagt, dass mehrere Ursachen, auch solcher nicht kardialer Natur, der HFpEF zugrunde liegen; die jeweiligen Mechanismen fungieren auch unabhängig voneinander und bedingen die „phänotypische Diversität“. Eine wichtige Rolle wird dabei den typischen Alterungsprozessen zugeschrieben. Wichtige Einflussfaktoren sind Übergewicht (≥ 84% der HFpEF-Patienten in den USA leiden daran), Bluthochdruck (≥ 80%), Diabetes (20 bis 45%), chronischen Lungenerkrankungen, Vorhofflimmern und chronische Nierenerkrankungen.

2.) Nach welchen Kriterien einteilen?

Letztlich wirft die Unsicherheit über die Ätiologie der HFpEF auch die Frage auf, wie man die Patienten kategorisieren soll: nach ihrem klinischen Phänotyp oder nach biologischen bzw. pathophysiologischen Merkmalen? Diese Frage ist von therapeutischer Relevanz, denn womöglich sprechen die Patienten in Abhängigkeit von der „HFpEF-Subklasse“ mehr oder weniger gut auf eine Behandlung an (mehr dazu in Frage 3). 

Eine klinische Einteilung ist z. B. übergewichtiger HFpEF-Patient mit pulmonaler Gefäßerkrankung oder HFpEF mit arterieller Gefäßsteifigkeit oder HFpEF mit endothelialer Dysfunktion.

Nach pathophysiologischen Kriterien wird über eine Kategorisierung u. a. nach Störungen der extrazellulären Matrix, Nierenfunktion, Mitchondrienfunktion, Kalziumhämostase, Relaxationsfähigkeit der Kardiomyozyten diskutiert. Viele dieser Variablen seien allerdings dynamisch, sodass eine regelmäßige Kontrolle sinnvoll scheint, heißt es in dem Statement. Darüber hinaus wird zunehmend auch nach Alter, Geschlecht, Ethnizität und Belastungsintoleranz und anderen physiologischen Veränderungen differenziert.  

Nach Ansicht des Expertengremiums könnten über Technologien wie maschinelles Lernen weitere Phänotypen der HFpEF definiert werden. Die Methode sei aber nur so gut wie die darin eingehenden Variablen, und wenn diese die Erkrankung nur unzureichend widerspiegelten, könnten die Resultate auch irreführend sein.

3.) Sollten Studien sich auf Subgruppen konzentrieren?

Eine weitere Frage, die die Kardiologenwelt umtreibt, ist, warum im Prinzip alle Therapieansätze für die HFpEF scheiterten. Hat man sich in klinischen Studien womöglich auf die falsche Patientenpopulation konzentriert? Sollten künftige Studien also nur bestimmte HFpEF-Patienten einschließen, für die ein Therapieeffekt aufgrund der zugrunde liegenden Pathophysiologie zu erwarten ist?

Auf Präventionsbasis deutet sich beispielsweise an, dass SGLT2-Inhibitoren die Herzinsuffizienz-Rate bei Diabetikern mit kardiovaskulären Erkrankungen reduzieren kann. In der STOP-HF-Studie ließ sich durch eine nach der Höhe der BNP-Spiegel ausgerichtete Prävention das Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz senken. 

Bei Patienten, die bereits eine HFpEF entwickelt haben und zusätzlich an einer pulmonalen arteriellen Hypertonie (PH) leiden, konnte die Implantation eines Sensors zur Überwachung des Pulmonalarteriendrucks die Rate an Klinikeinweisungen und Todesfälle reduzieren. Womöglich sind bei solchen HFpEF-Patienten auch vasodilatorische Medikamenten wie Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, Beta-2-Agonisten, Endothelin-Antagonisten und orale Prostaglandine wirksam, wobei die Studien durchwachsene Ergebnisse hervorgebracht haben.

Bei HFpEF-Patienten mit erhöhtem Füllungsdruck konnte durch ein sog. linksatriales Shunt-Device, bei welchem über einen Draht ein Loch im interatrialen Septum geschaffen wird, der Wedge-Druck gesenkt werden.

Eine entsprechende Patientenselektion könnte allerdings die statistische Power von Studien gefährden, da dadurch weniger Patienten eingeschlossen werden. Des Weiteren könnte es sein, dass Patienten von vornherein ausgeschlossen werden, die von der Therapie womöglich profitiert hätten.

4.) Als Studien-Endpunkte besser Lebensqualität und Belastbarkeit?

Goldstandard für die Beurteilung eines Therapieerfolgs bei der HFpEF ist momentan die Überlebensrate und die Häufigkeit von Klinikeinweisungen. In Expertenkreisen wird diskutiert, ob die Lebensqualität und Belastbarkeit vielleicht das sinnvollere Therapieziel darstellen, weil diese gerade für ältere Menschen mehr Bedeutung haben.

Die Frage ist nur: Wie misst man das? Klar ist, dass solche weichen Endpunkte nicht so eindeutig zu beurteilen sind wie der Tod, der Vergleich von Studien wird erschwert. Indes könne es sein, dass die Krankenkassen nicht gewillt sind, teure Therapien und Devices allein zur Verbesserung der Lebensqualität zu bezahlen, befürchten die Experten.

Ihrer Ansicht nach könnte es hier ebenfalls Sinn machen, das Studiendesign am phänotypischen HFpEF-Typ auszurichten. Zum Beispiel könnten sich bei Patienten mit Luftnot und eingeschränkter Belastbarkeit, bei denen keine Gefahr für eine Dekompensation und damit für Klinikeinweisungen besteht, die zurückgelegte Gehstrecke und funktionelle Kapazität als Endpunkte anbieten.

Literatur

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