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30.07.2018 | Herzinsuffizienz | Nachrichten

Körperliche Untersuchung

8 Tipps, woran Sie eine Herzinsuffizienz erkennen

Autor:
Veronika Schlimpert

Trotz aller technischen Fortschritte ist es essenziell, die körperlichen Anzeichen einer Herzinsuffizienz zu kennen. Die Basics der klinischen Diagnostik haben Experten nun in einem Review zusammengefasst.

Eine beginnende bzw. fortschreitende Herzinsuffizienz lässt sich bereits anhand bestimmter körperlicher Anzeichen erkennen, ohne sich dafür invasiver Methoden bedienen zu müssen. In einem Review geben Prof. Jennifer Thibodeau und Prof. Mark Drazner praktische Tipps, wie Sie den Volumen- und Perfusionsstatus ihrer Patienten einschätzen können.  

Stauungszeichen

1.) Jugularvenenstauung/druck

Eines der wichtigsten Anzeichen für einen erhöhten rechtventrikulären Füllungsdruck ist eine Jugularvenenstauung (JVD) bzw. ein erhöhter Jugularvenendruck (JVP). Eine JVD liegt vor bei einem geschätzten JVP ≥ 10 cm H₂0 (1,36 cm H₂0 = 1 mmHg). Eine JVD ist häufig bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz zu sehen. Anhand einer JVD lasse sich nicht nur auf Flüssigkeitshaushalt schließen, sondern auch auf die Prognose der Patienten, erläutern die Autoren. So geht eine JVD sowohl bei symptomatischen als auch asymptomatischen Patienten mit einem erhöhten Komplikations- und Sterberisiko einher. 

Für die Beurteilung einer JVD sollte der Patient zunächst in aufrechter Haltung sitzend untersucht werden. Treten die Jugularisvenen dann bereits hervor,  ist der JVP sehr hoch. Ist das nicht der Fall, sollten der Jugularispuls beider Halsseiten in unterschiedlichen Oberkörperstellungen beurteilt werden (z. B. liegend, in 30 bis 45°, sitzend oder stehend). Hilfreich kann es dabei sein, die Halsvenen mit einer Lampe tangential zu beleuchten, da der Schlagschatten die Pulsation besser sichtbar macht. Ist die V. jugularis interna nicht zu sehen, ist es legitim, den JVP anhand der V. jugularis externa zu beurteilen. Die Jugularisvene  von der Karotisvene unterscheiden kann man, indem man die Finger 2,45 bis 5 cm unterhalb der Pulsation legt und prüft, ob der Puls dann verschwindet (Jugularis) oder bleibt (Karotis).

2.) Hepatojugulärer Reflux

Neben dem JVP empfehlen die Autoren auch den heptojugulären Reflux (HJR) zu prüfen, und zwar sowohl bei der Klinikaufnahme als auch bei Entlassung. Denn ein HJR deute ziemlich zuverlässig auf einen erhöhten Lungenkapillar-Verschlussdruck (Wedge-Druck, PCWP) hin und gehe ebenfalls mit einer schlechteren Prognose einher.

Ein HJR liegt vor, wenn die V. jugularis während einer 10-sekündigen Druckausübung auf das Abdomen die gesamte Zeit gestaut bleibt (JVP > 3 cm), und der JVP danach abrupt nachlässt.

3.)  Orthopnoe

Luftnot im Liegen spricht für einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck und korreliert Studien zufolge mit einem erhöhten PCWP. Die Autoren weisen darauf hin, dass kürzlich ein spezieller Score entwickelt wurde, mit dem sich der Schweregrad einer Orthopnoe evaluieren lässt.

4.)  Valsalva-Manöver

Das Blutdruckverhalten während eines Valsalva-Manövers erlaubt ebenfalls eine Beurteilung des linksventrikulären Füllungsdruck bzw. des PCWP. Bei forcierter Ausatmung mit gleichzeitigem Verschluss von Mund und Nase sowie angespannter Atem- und Bauchmuskulatur kommt es bei einem gesunden Menschen zu einem Blutdruckabfall, da während der Anspannung weniger Blut aus den Lungenkreislauf in den linken Ventrikel strömt. Bei Patienten mit erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck steigt der Blutdruck dagegen zunächst an, bleibt während der Anspannung erhöht und fällt erst wieder, wenn die Anspannung nachlässt (rechteckiges Blutdruckmuster).

5.)  Bendopnoe

Seit wenigen Jahren gilt auch eine sog. Bendopnoe als Symptom einer Herzinsuffizienz. Ein Patient leidet an Bendopnoe, wenn er in gebeugter Haltung Luftnot empfindet, also z. B. beim Schuhe binden. Herausfinden lässt sich das, indem man den Patienten auf einen Stuhl sitzend nach vorne beugen lässt, bis er mit einer Hand den Fuß berührt. Klagt er in dieser Position innerhalb der nächsten 30 Sekunden über Atemnot (in 10 Sekunden-Intervallen nachfragen), liegt eine Bendopnoe vor. Eine Bendopnoe spricht sowohl für einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck also auch für eine inadäquate Durchblutung und geht darüber hinaus mit einer schlechteren Prognose einher. Das Symptom sei aber nicht  spezifisch für eine Herzinsuffizienz, betonen die Autoren, und könne z. B. auch bei der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose und anderen Lungenerkrankungen auftreten.

6. ) Weniger aussagekräftige Befunde

Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz leiden nicht selten an peripheren Ödemen, pulmonalen Raschelgeräuschen und Pleuraerguss. „Diese Befunde haben aber ihre Limitationen“, geben die Experten zu bedenken. Raschelgeräusche seien oft eher die Konsequenz einer Lungenerkrankung (z. B. Pneumonie) und Ödeme könnten zahlreiche Ursachen haben, z. B. Veneninsuffizienz, Adipositas, Lymphödeme, nephrotisches Syndrom, Zirrhose usw. Die Spezifität von beidseitigen Ödemen steige bei gleichzeitig vorhandenem erhöhtem JVP, allein sollte dieser Befund aber nicht als Marker eines erhöhten rechtsventrikulären Füllungsdruckes herangezogen werden, raten die Autoren.

Anzeichen für eine Minderdurchblutung

Die Durchblutung bzw. der Herzindex (Herzminutenvolumen/Körperfläche) lässt sich klinisch schwieriger beurteilen als der Füllungsdruck, da es nur wenige zuverlässige Untersuchungsbefunde hierfür gibt. Dies müsse man vor allem dann berücksichtigen, wenn eine nach der Klinik ausgerichtete Therapie zu keiner Besserung der Beschwerden führt, so die Experten. So kann z. B. bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion sich während einer Diuretika-Therapie verschlechtert, ein niedriger Herzindex vorliegen, obwohl keine klinischen Anzeichen für eine verminderte Durchblutung vorhanden sind.

Bei Patienten mit dauerhaft erhöhtem JVP kann es deshalb hilfreich sein, das Verhältnis des rechtventrikulären Füllungsdruckes (RAP) und des PCWP zu bestimmen. Eine Rechts-Links-Verschiebung (RAP/PCWP ≥ 0,67) deutet auf eine nachlassende Nierenfunktion hin und geht mit einer schlechteren Prognose einher.

7.) Niedriger Pulsdruck

Eine Möglichkeit, die Durchblutung zu beurteilen, ist die Bestimmung des Pulsdrucks (systolischer – diastolischer Blutdruck) oder des proportionalen Pulsdrucks ([systolischer – diastolischer Blutdruck]/systolischer Blutdruck). Studien zufolge geht ein proportionaler Pulsdruck < 25% zwar mit einem niedrigen Herzindex einher, allerdings kommt das relativ selten vor und die Assoziation mit einem Herzindex von ≤ 2,2 L/min/m² erwies sich als nicht signifikant.  

8.)  Kühle Extremitäten

Kühle Extremitäten sind die Konsequenz einer schlechten Durchblutung. Die Sensitivität für diesen Untersuchungsbefund liegt Studien zufolge jedoch nur bei 20%, sprich viele Patienten, deren Füße sich warm anfühlen, haben trotzdem einen niedrigen Herzindex. Darüber hinaus sei das Empfinden davon abhängig, wie warm bzw. kalt die Hände des Untersuchers seien, geben die Autoren zu bedenken.

Klassifizierung nach Stevenson

Anhand des hämodynamischen Status lassen sich Patienten mit Herzinsuffizienz in feucht/trocken und kalt/warm, also insgesamt 4 Typen, einteilen. Als „feucht“  gilt ein Patient bei einem PCWP  ≥ 22 mmHg, also bei Stauungssymptomen. Als „kalt“ werden Patienten mit einem Herzindex ≤ 2,2 L/min/m² bezeichnet, also bei Minderdurchblutung. Diese Einteilung nach Stevenson ist hilfreich für die Einschätzung der Prognose und für die Therapiesteuerung von Patienten, die wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz in die Klinik eingewiesen werden.

So haben Patienten vom B-Typ (warm und feucht) und C-Typ (kalt und feucht)  ein erhöhtes Sterberisiko und eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer Transplantation. Patienten, die bei Klinikeinweisung „feucht“ oder „kalt“ waren und als A-Typ (warm und trocken) entlassen werden, haben im Gegensatz zu denjenigen, die dann immer noch „kalt“ und/oder „feucht“ sind, kein erhöhtes Risiko für erneute Klinikeinweisungen. Daher stellt  der A-Typ das Ziel der Behandlung dar.

Bei Patienten vom B-Typ  (warm und nass) reicht den Autoren zufolge eine intravenöse Diuretika-Gabe aus. Im Falle eines C-Typs (kalt und nass) ist es dagegen sinnvoll, zusätzlich inotrope oder vasodilatorisch wirkende Substanzen zu verabreichen.

Nachfolgende Diagnostik

Neben der körperlichen Untersuchung halten die Experten es für sinnvoll, die Konzentration der natriuretischen Peptide zu bestimmen, da ein erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck auch dann vorliegen könne, wenn es keine klinischen Anzeichen dafür gebe. Deren Bestimmung sei hilfreich für die Diagnose und Risikostratifizierung der Patienten. Eine daran ausgerichtete Therapie hat in der kürzlich publizierten GUIDE-IT-Studie die Prognose der Patienten allerdings nicht verbessern können.

Literatur

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