Mit den jüngst aktualisierten ESC-Leitlinien ist ein grundsätzlicher Wandel in der Herangehensweise an die medikamentöse Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz vollzogen worden. Erläuterungen dazu gab es aktuell bei den Herztagen 2021 der DGK.

In den im August 2021 vorgestellten aktualisierten ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz ist das Therapiemanagement bei dieser Erkrankung auf eine veränderte, durch neue Prinzipien charakterisierte Grundlage gestellt worden, betonte Prof. Norbert Frey aus Heidelberg, Vorsitzender der Akademie für Aus-, Weiter- und Fortbildung der DGK, bei den DGK-Herztagen in Bonn.

Maßgeblich für die bisherige Vorgehensweise war ein komplexes, durch sukzessive Therapieeskalation gekennzeichnetes Schema: Schritt für Schritt wurden nacheinander und aufeinander aufbauend die einzelnen Therapien verabreicht, wobei auf jeder Stufe die Titration zur Zieldosis angestrebt werden sollte. Diese Herangehensweise sei mühsam und langwierig, so Frey.

Abkehr von zeitaufwändiger Eskalation in der Therapie

In den neuen Leitlinien wird nun „als erste große konzeptionelle Änderung“, so Frey, ein vereinfachter Therapiealgorithmus für die Gabe von mortalitätssenkenden Therapien bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF) empfohlen. Die „vier Säulen“ der prognoseverbessernden Basistherapie bilden heute ACE-Hemmer/ Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Inhibitor (ARNI), Betablocker, Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) und seit neuestem SGLT2-Hemmer.

Künftig gilt die Devise, dass Patienten mit HFrEF diese vier wichtigen Basistherapien nicht zeitraubend in abgestuften Schritten, sondern gleichzeitig innerhalb kurzer Zeit – möglichst in einem Zeitraum von vier Wochen - erhalten sollen, um deren klinische Vorteile so früh wie möglich zur Geltung zu bringen. Die Titration auf die Zieldosis sollte erst nach Einleitung aller vier Therapien erfolgen.

Erheblicher Gewinn an ereignisfreien Lebensjahren

Welche Vorteile eine solche Vorgehensweise hat, veranschaulichte Frey auf einer Presskonferenz bei den DGK-Herztagen 2021 anhand von Ergebnissen einer 2020 publizierten Analyse (Vaduganathan et al). Ihre Autoren haben in einer Modellrechnung via indirektem Vergleich von drei großen randomisierten Studien den Effekt einer medikamentösen Vierer-Kombination aus ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor auf kardiovaskuläre Todesfälle und erstmalige Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit HFrEF abgeschätzt.

Nach dieser Modellanalyse würde eine optimale Pharmakotherapie mit diesen vier Wirkstoffen einem 55-jährigen Patienten mit HFrEF insgesamt 8,3 zusätzliche Lebensjahre frei von kardiovaskulär verursachtem Tod oder Klinikaufenthalt wegen Herzinsuffizienz bescheren. Im Vergleich zu einer konventionellen Therapie (ACE-Hemmer/AT₁-Rezeptorblocker plus Betablocker) wären es nach dieser Schätzung immer noch 6,3 zusätzliche Lebensjahre ohne entsprechende kardiovaskuläre Ereignisse.

„Auf dem Weg zur Präzisionsmedizin“

Fortschritte im pathophysiologischen Verständnis und in der Behandlung der Herzinsuffizienz hätten zudem dazu geführt, dass man sich inzwischen auch bei dieser Erkrankung „auf dem Weg hin zur Präzisionsmedizin“ befinde, betonte Frey. Statt einer „Schema-F-Behandlung“ verfüge man heute über eine „modulare Therapie“, will heißen: Mittels neuer medikamentöser, aber auch interventioneller Therapieoptionen additiv zu den Basistherapien sei es möglich, die Behandlung immer besser auf die individuellen Besonderheiten von Herzinsuffizienz-Patienten anzustimmen. Frey verwies unter anderem auf neue Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit Herzinsuffizienz infolge ATTR-Amyloidose.

Zur Möglichkeit einer Individualisierung der Herzinsuffizienz-Therapie tragen nicht zuletzt Device-Therapien wie CRT-Schrittmacher oder ICD sowie speziell bei sehr fortgeschrittener Herzinsuffizienz auch linksventrikuläre Assist-Systeme bei. 

Und auch bei Herzinsuffizienz im Zusammenhang mit Herzklappenerkrankungen wie Mitralinsuffizienz oder Aortenklappenstenose seien inzwischen etwa mit dem MitraClip-Verfahren oder der katheterbasierten Herzklappen-Implantation neue schonende Therapieoptionen für eine individualisierte Behandlung verfügbar, so Frey.