Nachrichten 12.03.2020

Diabetes und Herzinsuffizienz: Wieviel Herzschutz Liraglutid bieten kann

Von einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch den GLP-1-Agonisten Liraglutid scheinen diabetische Patienten mit und ohne Herzinsuffizienz gleichermaßen zu profitieren, wie eine aktuelle Post-hoc-Analyse der großen LEADER-Studie nahelegt.

Dass neuere Antidiabetika nicht nur den Blutzucker, sondern auch die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen signifikant verringern, haben klinische Studien mit GLP-1-Agonisten wie Liraglutid oder mit SGLT2-Hemmern wie Empagliflozin und Dapagliflozin unter Beweis gestellt.

Allerdings zeichnet sich inzwischen ab, dass GLP-1-Agonisten und SGLT2-Hemmer auf unterschiedliche Weise kardioprotektiv wirksam sind. Erkennbar geworden ist dies nicht zuletzt bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz, bei denen sich insbesondere SGLT2-Hemmer als sehr wirksam erweisen haben. So konnte etwa jüngst in der DAPA-HF-Studie gezeigt werden, dass eine Behandlung mit Dapagliflozin Klinikeinweisungen wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz und die kardiovaskuläre Mortalität  deutlich reduziert – und zwar sowohl bei Patienten mit als auch ohne Diabetes-Erkrankung.

Eine Herzinsuffizienz hatten 18% der Studienteilnehmer

Wie aber steht es um die Sicherheit und Wirksamkeit von GLP-1-Agonisten bei Patienten mit Diabetes und chronischer Herzinsuffizienz? Informationen dazu liefert nun eine Post-hoc-Analyse  von Daten der großen LEADER-Studie. Ihre Ergebnisse sprechen dafür, dass Liraglutid auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und bestehender Herzinsuffizienz sicher ist und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert.

Die 2016 publizierte LEADER-Studie, an der 9.340 Erwachsene mit Typ-2-Diabetes und erhöhtem kardiovaskulären Risiko beteiligt waren,  hat bekanntlich ergeben, dass die Behandlung mit dem GLP-1-Analogon Liraglutid (maximal 1,8 mg/Tag) die  Inzidenzrate für Ereignisse kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt und nicht-tödlicher Schlaganfall (primärer kombinierter Endpunkt) im Vergleich zu Placebo relativ  um 13% verringerte (13,0% vs. 14,9%). Damit war außer Nicht-Unterlegenheit (p< 0,001) auch die Überlegenheit (p=0,01) von Liraglutid bewiesen worden.

Ausschlaggebend für den Unterschied zugunsten von Liraglutid  war eine  signifikante  relative Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 22% (Inzidenz: 4,7%  vs. 6,0, p=0,007), die sich  auch in einer signifikanten relativen Abnahme der Gesamtsterberate um 15% niederschlug  (8,2% vs. 9,6%, p=0,02).

Konsistente Effekte bei Patienten mit und ohne Herzschwäche

In einer Post-hoc-Analyse hat ein LEADER-Autorenteam  um Dr. Steven Marso  vom Midwest Heart and Vascular Institute in  Overland Park (Kansas) nun die Subgruppe der Studienteilnehmer mit leichter bis moderat ausgeprägter Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse I – III) in ihrer Vorgeschichte ins Visier genommen. Insgesamt 1667 Studienteilnehmer (18%), die meisten davon im NYHA-Stadium II,  fielen unter diese Kategorie. Davon waren 835 mit Liraglutid und 832 mit Placebo behandelt worden.

Im Hinblick auf die Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall)  ergaben sich konsistente Effekte von Liraglutid sowohl bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Hazard Ratio [HR] 0,81, 95% Konfidenzintervall [KI] 0,65 – 1,02) als auch ohne Herzinsuffizienz  (HR 0,88; 95% KI 0,78 -1,00, p-Wert für Interaktion = 0,53). Gleiches gilt bezüglich der Gesamtmortalität, die unter Liraglutid sowohl bei Patienten mit (HR 0,89, 95% KI 0,70 – 1,14) als auch ohne Herzinsuffizienz (HR 0,83, 95% KI 0,70 -0,97, p-Wert für Interaktion = 0,63)) niedriger als unter Placebo war.

Keine Zunahme von Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz

Eine Zunahme von Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz-Problemen war unter Liraglutid weder bei Patienten mit (HR 0,98, 95% KI 0,75 – 1,28) noch ohne Herzschwäche (HR 0,78, 95% KI 0,61 – 1,00; p-Wert für Interaktion = 0,.22) zu beobachten. Wurde auf die Ereignisse Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulär verursachter Tod als kombinierter Endpunkt fokussiert, ergaben sich auch dafür konsistente Effekte von Liraglutid bei Patienten mit (HR 0,92, 95% KI 0,74 – 1,15) und ohne Herzschwäche (HR 0,77, 95% KI 0,65 – 0,91, p-Wert für Interaktion = 0,19).

Die Studiengruppe um Marso schlussfolgert aus diesen Ergebnisse, dass Liraglutid eine geeignete Option für die Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes ist – unabhängig davon, ob bei ihnen eine Herzinsuffizienz (NYHA I – III) bekannt ist oder nicht. Der präventive Effekt dieses GLP-1-Agonisten auf kardiovaskuläre Ereignisse scheine vom Herzinsuffizienz-Status der Patienten unberührt zu sein.

Einschränkend ist zu vermerken, dass wichtige Informationen etwa zur linksventrikulären Auswurffraktion (reduziert oder normal?),  zur Ätiologie der Herzinsuffizienz (ischämisch oder nicht ischämisch?) oder zu spezifischen  Biomarkern wie NT-proBNP  bei der Analyse nicht verfügbar waren. Somit bleibt etwa  unklar, welchem Phänotyp (HFrEF oder HFpEF) die Herzinsuffizienz bei davon betroffenen LEADER-Teilnehmern zuzuordnen war.

Eine auf sieben randomisierte Studien gestützte Metaanalyse hat jüngst unter anderem ergeben, dass GLP-1-Agonisten die  Rate an Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz relativ um 9% verringerten (HR 0,91, 95% CI 0,83–0,99; p=0,028). Dieses statistisch noch nicht allzu robuste Ergebnis sei „unerwartet“ und „zum ersten Mal gezeigt worden“, bemerkte dazu Professor Eberhard Standl aus München in einem Begleitkommentar.

Unterschiede zwischen GLP-1-Agonisten und SGLT2-Hemmer

Vieles deutet inzwischen darauf hin, dass die Senkung des kardiovaskulären Risikos durch GLP-1-Agonisten wohl primär auf eine Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen zurückzuführen ist. Die auf  Beeinflussung der Atherosklerose-Entwicklung basierende klinische Wirkung manifestiert sich deshalb erst nach einer gewissen Zeit. Kurzfristige positive Effekte auf die Herzinsuffizienz-Entwicklung sind kaum erwarten.

Im Gegensatz dazu haben SGLT2-Hemmer günstige Effekte auf die mit Herzinsuffizienz einhergehende Morbidität und Mortalität gezeigt, die schon nach wenigen Monaten sichtbar wurden. Dies spricht dafür, dass die zugrunde liegenden Wirkmechanismen eher hämodynamischer Natur sind.

Literatur

Marso S.P. et al.: Effects of Liraglutide on Cardiovascular Outcomes in Patients With Diabetes With or Without Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2020;75:1128–41

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