Nachrichten 31.05.2018

Diastolische Herzinsuffizienz – was man wirklich weiß

Die diastolische Herzinsuffizienz ist kein einheitliches Krankheitsbild. Deshalb ist äußerst schwierig, einheitliche Therapiestrategien zu entwickeln. Die bisherigen Empfehlungen sind eher eminenz- als evidenzbasiert.

„Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion („Heart Failure with preserved Ejection Fraction“: HFpEF) ist ein komplexes und zugleich heterogenes klinisches Syndrom“, machte Prof. Dirk J an Veldhuisen, Groningen, auf dem HeartFailure-Kongress in Wien deutlich. Jeder zweite herzinsuffiziente Patient leide an der diastolischen Form und die Prognose sei durchaus vergleichbar mit der bei der systolischen Herzinsuffizienz.

Die Erkrankung ist mit multiplen kardiovaskulären und  nicht kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert und benötigt verschiedene medikamentöse Therapieansätze.

„In den letzten zehn Jahren haben wir große Fortschritte im Hinblick auf das pathophysiologische Verständnis dieser Erkrankung gemacht. Doch bisher haben sich daraus keine spezifischen Therapiekonzepte ableiten lassen.“

Doch eines könne man mit Bestimmtheit sagen: One size fits not all! Angesichts der heterogenen Pathophysiologie müsse die Therapie Phänotyp-basiert und pathophysiologisch stratifiziert, also individualisiert sein.

Potenzielle Angriffspunkte für neue Substanzen

Bisher gib es so gut wie keine Evidenz für die verschiedenen medikamentösen Therapieansätze. „Doch neue pathophysiologische Erkenntnisse könnten die Grundlage für die Entwicklung neuer medikamentöser Therapiestrategien sein“, hofft Prof. Carolyn Lam, Groningen. Das Schlüsselkonzept für das Verständnis der HFpEF sei eine hämodynamische Situation, bei der das Herz nicht mehr in der Lage ist, die für den Körper notwendige Zirkulation aufrechtzuerhalten oder nur bei einem inadäquaten Anstieg des Füllungsdrucks.

Als Angriffspunkte für neue Substanzen kommen infrage: der erhöhte linksatriale Druck, die pulmonale Hypertonie, das erhöhte Plasmavolumen, die systemische mikrovaskuläre Inflammation, die Veränderungen der kardiometabolischen Funktionen und die zellulären und extrazellulären, genauer gesagt fibrotischen strukturellen Veränderungen. Dabei könnten auf zellulärer Ebene auch molekulare Strategien wie interferierende RNAs zum Einsatz kommen.

Vorhofflimmern ist eine häufige Begleiterkrankung

Angesichts der pathophysiologischen Gemeinsamkeiten ist die Koinzidenz von HFpEF und Vorhofflimmern sehr hoch. Das Bindeglied ist der erhöhte linksatriale Druck. Aber auch die neurohumorale Aktivierung, die Inflammation und die Fibrosierung spielen bei beiden Erkrankungen eine wichtige Rolle.

Jeder zweite HFpEF-Patient bekommt im Verlauf seiner Erkrankung Vorhofflimmern und jeder zweite Vorhofflimmern-Patient leidet an einer HFpEF. Im Vergleich zu HFrEF ist das Schlaganfallrisiko bei HFpEF höher, aber die Mortalität etwas niedriger.

„Da die Symptome  ähnlich sind, wird die HFpEF bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht immer erkannt“, so Prof. Dipak Kotecha, Birmingham. Doch ein gutes Ansprechen auf Diuretika spreche für das Vorliegen einer HFpEF. Wichtig seien eine gute Frequenzkontrolle und eine optimale Blutdruckeinstellung ebenso wie eine Revaskularisation im Falle einer KHK. Bei der Indikation für die Antikoagulation gebe es keine Unterschiede zwischen HFrEF und HFpEF.

Metabolisches Syndrom ist ein Risikofaktor

„Die Adipositas und der Diabetes mellitus sind wichtige Risikofaktoren für eine HFpEF und somit auch die häufigsten Begleiterkrankungen“, erklärte Prof. Rudolf de Boer, Groningen. Dies gilt sogar schon für den Prädiabetes und auch unabhängig davon, ob gleichzeitig eine arterielle Hypertonie vorliegt. Die genauen pathophysiologischen Zusammenhänge sind noch nicht bekannt. Es dürften aber neurohumorale bzw. endokrine Mechanismen eine Rolle spielen.

Die Gewichtsreduktion und auch eine regelmäßige körperliche Aktivität sind deshalb in Ermangelung evidenzbasierter medikamentöser Strategien  vorrangige Therapiekonzepte. In wieweit neue Antidiabetika wie die SGLT2-Inhibitoren bei der HFpEF eine günstige Wirkung entfalten, wird derzeit im Rahmen klinischer Studien untersucht.

Literatur

Heart Failure 2018 & World Congress on Acute Heart Failure, 26 - 29 Mai 2018 in Wien

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Elektrokardiogramm/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
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Röntgen-Thorax/© PD Dr. med. Katharina Schöne, MediClinHerzzentrum Coswig