Nachrichten 20.08.2020

6 häufige Arzneimittelverordnungen, die für Herzinsuffizienz-Patienten gefährlich sein können

Viele Herzinsuffizienz-Patienten mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) nehmen Medikamente ein, die ihre Situation möglicherweise verschlechtern können. Eine US-Analyse legt nun offen, was besonders häufig verordnet wird.   

Alle HFpEF-Patienten in einer US-amerikanischen Analyse haben zumindest ein Medikament bekommen, welches für die zumeist älteren Patienten schädlich sein könnte, entweder weil das Arzneimittel das Fortschreiten einer Herzinsuffizienz begünstigen kann oder weil es für älteren Patienten ein Risiko für unerwünschte Effekt birgt.  

Insgesamt haben die Kardiologen um Dr. Lina Brinker von der Universitätsklinik in Michigan bei 231 HFpEF-Patienten, die zwischen 2016 und 2019 in ihrer Klinik behandelt worden sind, die Medikamentenverordnungen überprüft.

Medikamente, die eine Herzinsuffizienz verschlimmern können

Dabei registrierten die US-Ärzte einige Verschreibungen, die laut eines Statements der „American Heart Association“ von 2016 das Fortschreiten der Herzinsuffizienz begünstigen könnten. Am häufigsten waren dies:

(1. Metformin) 

An erster Stelle führen Brinker und Kollegen Metformin an, was in der Untersuchung knapp jeder fünfte HFpEF-Patient aufgrund eines koexistenten Diabetes eingenommen hat. Diese Platzierung kann man allerdings hinterfragen (deshalb in Klammern), auch wenn Metformin tatsächlich in der Liste der AHA aufgeführt ist (mit Evidenzlevel C). Früher gab es Bedenken, dass das orale Antidiabetikum durch Provokation einer Laktatazidose die Progression einer Herzinsuffizienz begünstigen kann. Diese sind mittlerweile allerdings weitestgehend relativiert worden. Einzig bei einer dekompensierten Herzinsuffizienz und stark eingeschränkter Nierenfunktion wird zur Vorsicht geraten.   

In der ESC-Leitlinie von 2019 wird Metformin als Erstlinientherapie für Diabetes-Patienten mit Herzinsuffizienz (auch für HFpEF) sogar empfohlen (Klasse IIa C). „Metformin ist in allen Stadien der Herzinsuffizienz mit erhaltener oder mäßig reduzierter stabiler Nierenfunktion (z.B. eGFR >30 mL/min) sicher, und resultiert in einem niedrigeren Risiko für Tod und herzinsuffizienzbedingte Klinikeinweisungen im Vergleich zu Insulin oder Sulfonylharnstoffen“, heißt es in dem Dokument. Bedenken bzgl. einer Laktatazidose seien nicht begründet.

Eine Klasse IA-Empfehlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes haben inzwischen die SGLT2-Inhibitoren, da diese das Risiko für herzinsuffizienzbedingte Klinikeinweisungen sogar verringern können.

2. Kalziumkanalblocker

Gut jeder zehnte in der US-Klinik behandelte HFpEF-Patient hatte einen nicht dem Dihydropyridin-Typ angehörenden Kalziumkanalblocker (z.B. Diltiazem oder Verapamil) verordnet bekommen. Aufgrund ihrer negativen inotropen Effekte können diese Medikamente den klinischen Zustand von Herzinsuffizienz-Patienten verschlechtern (AHA-Evidenzlevel B). Die ESC-Leitlinien raten deshalb zumindest bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten mit eingeschränkter Ejektionsfraktion von einer Behandlung mit Kalziumkanalblocker ab (Klasse III C-Empfehlung).

3. Antidepressiva

Teilweise wurden HFpEF-Patienten in der Studie auch mit den Antidepressiva Citalopram oder Escitalopram behandelt (8%). Bei beiden Substanzen besteht die Gefahr einer QT-Verlängerung und somit auch für Torsade de Pointes-Tachykardien (AHA-Evidenzlevel A). Das Risiko ist dosisabhängig, weshalb bei dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram eine Dosis von 40 mg/Tag nicht überschritten werden sollte. Bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz sollte dieses Antidepressivum laut FDA gar nicht verwendet werden.

4. Sulfonylharnstoffe

Sulfonylharnstoffe scheinen für Herzinsuffizienz-Patienten eher ungünstig zu sein, die Datenlage ist jedoch widersprüchlich. In manchen Studien haben die oralen Antidiabetika eine erhöhte Sterblichkeit und ein erhöhtes Herzinsuffizienz-Risiko zur Folge gehabt, in andere Untersuchungen hat sich jedoch kein entsprechendes Sicherheitssignal gezeigt. 7% der HFpEF-Patienten wurden mit einem Sulfonylharnstoff behandelt.

5. Schmerzmittel

Die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) führt über die Hemmung der Prostaglandin-Produktion zu einer Salz- und Wasserretention, einer Erhöhung des systemischen Gefäßwiderstandes und einer Verminderung der Diuretikawirkung. Sowohl die traditionellen nicht-selektiven NSAID wie Ibuprofen oder Diclofenac als auch die selektiven COX-2-Inhibitoren können deshalb zu einer Verschlechterung einer Herzinsuffizienz beitragen (AHA-Evidenzlevel B). Diese Schmerzmittel sollten laut ESC-Leitlinie deshalb bei  Herzinsuffizienz-Patienten vermieden werden (Klasse III B-Empfehlung). In der aktuellen Untersuchung erhielten 7% der HFpEF-Patienten eine NSAID-Therapie.

6. Hydroxychloroquin

Gerade zu Beginn der Coronavirus-Pandemie ist um Hydroxychloroquin ein regelrechter Hype ausgebrochen. Die Hoffnung war groß, mit dem Malaria-Medikament schwere COVID-19-Verläufe verhindern zu können – bisher blieb der Erfolg allerdings weitestgehend aus. Und gerade bei herzkranken Patienten z.B. mit einer Herzinsuffizienz ist Vorsicht angebracht, da das Medikament proarrythmogen wirken kann (mehr dazu lesen Sie hier). Hierzulande kommt Hydroxychloroquin regelhaft vor allem bei rheumatischen Erkrankungen wie Lupus erythematodes zum Einsatz. In der aktuellen Untersuchung wurden 6% der HFpEF-Patienten damit behandelt.


Medikamente, die für Ältere kritisch sein können

Kompliziert ist die Behandlung von HFpEF-Patienten häufig auch deshalb, weil die Patienten schon sehr alt sind und viele Begleiterkrankungen haben. Viele Arzneimittel sind wegen ihrer unerwünschten Effekte gerade für geriatrische Patienten problematisch. In den USA wurden deshalb die sog. Beers-Kriterien entwickelt, die Medikamente aufführen, die bei älteren Patienten möglichst vermieden werden sollten. In der aktuellen Analyse erhielten etwa Dreiviertel der Patienten ein dort gelistetes Medikament, am häufigsten:

  • Protonen-Pumpen-Inhibitoren (50%),
  • Kalziumkanalblocker vom Nicht-Dihydropyridin-Typ (11%),
  • Sulfonylharnstoffe (7%) und 
  • NSAID (7%).

Diuretika und Betablocker

Nach Angaben der Studienautoren erhielten alle Patienten zudem mind. ein Arzneimittel, welche das Auftreten typischer Altersbeschwerden begünstigen kann; am häufigsten waren das Schleifendiuretika, die eine Urininkontinenz verschlimmern können, und Betablocker, die bei Älteren in einer erhöhten Sturzneigung und Depressionen resultieren können.

Das Weglassen solcher Medikamente ist laut der Studienautoren aber nicht immer die Lösung des Problems. So seien Diuretika die Grundpfeiler der Herzinsuffizienz-Therapie und würden hier deutliche Verbesserungen versprechen. Dementsprechend raten die US-Kardiologen davon ab, ausgerechnet diese Medikamente bei HFpEF-Patienten abzusetzen. In den ESC-Leitlinien werden Diuretika nicht nur für Patienten mit einer reduzierten Ejektionsfraktion (HFrEF) empfohlen, sondern zur Symptomverbesserung auch für dekompensierte HFpEF-Patienten (für letztere Klasse I B).

Etwas kritischer beurteilen Brinker und Kollegen die Notwendigkeit einer Betablocker-Behandlung: Hier sei es wert, den routinemäßiger Einsatz bei HFpEF-Patienten zumindest zu überdenken, je nachdem, ob Betablocker zur Behandlung der HFpEF oder anderer Begleiterkrankungen eingesetzt werden. Es existierten zwar wenige Daten, die einen Nutzen auch bei HFpEF-Patienten nahelegen. Andererseits gebe es auch gegenteilige Studienergebnisse, in denen sich der Einsatz von Betablockern negativ auf die Prognose der Patienten ausgewirkt hat.

Problematische Arzneimittel-Kombinationen

Problematisch sind bei HFpEF-Patienten auch die oft konkurrierenden Arzneimittelverordnungen: Sprich, wenn die Behandlung einer Erkrankung die einer weiteren Komorbidität ungünstig beeinflusst. Am häufigsten war das bei den Konstellationen Herzinsuffizienz plus Diabetes und Hypertonie plus Diabetes der Fall. Insgesamt 39 Patienten erhielten einen Betablocker mit zusätzlicher alphablockierender Aktivität, obwohl bei Diabetes-Patienten von Betablockern aufgrund ihrer Effekte auf den Glukosestoffwechsel abgeraten wird. 

Relativ häufig war die Kombination aus Herzinsuffizienz/Hypertonie mit einer Osteoarthritis. Einige dieser Patienten erhielten NSAID, die wie oben beschrieben für herzinsuffiziente Patienten ungünstig sind.

Eine weitere häufige Kombination war eine COPD mit Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck. 27 betroffene Patienten erhielten nichtselektive Betablocker oder einen Betablocker mit alphablockierender Aktivität. Betablocker sind bei COPD-Patienten nicht kontraindiziert und werden bei entsprechender kardialer Indikation sogar empfohlen, doch sollte hier bevorzugt zu kardioselektiven Betablockern gegriffen werden.



Fazit: Individuell und genau prüfen

Deutlich wird an der aktuellen Analyse, wie komplex die Behandlung von HFpEF-Patienten sein kann, vor allem bedingt durch das zumeist hohe Alter und der häufig vorliegenden chronischen Begleiterkrankungen. Bei 74% ihrer Patienten haben die US-Ärzte eine Polypharmazie (≥ 10 Medikamente) vorgefunden.

Ein häufiges Dilemma für Ärzte ist, wenn eine leitliniengerechte Behandlung einer Erkrankung die Situation einer anderen Komorbidität verschlechtern kann. Erschwerend komme hinzu, dass HFpEF-Patienten mit zahlreichen Begleiterkrankungen in den randomisierten Studien, auf die sich die Herzinsuffizienz-Leitlinien beziehen, ausgeschlossen worden sind, führen Brinker und Kollegen aus. Deshalb gebe es gerade bei diesen Patienten Unsicherheiten zum Einsatz bestimmter Medikamente.

Wichtig ist ihrer Ansicht nach, die Medikation von HFpEF-Patienten regelmäßig zu überprüfen und ursprüngliche Verordnungen kritisch zu überdenken, um eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz zu vermeiden. Die Entscheidung für oder gegen ein Medikament sollte auf die jeweilige vulnerable Situation und auf die Bedürfnisse älterer Patienten abgestimmt werden, im Sinne eines patientenzentrierten Entscheidungsprozesses. Dies bedürfe einer guten Kommunikation zwischen den unterschiedlichen Fachdisziplinen.


Literatur

Brinker L et al. Complex and Potentially Harmful Medication Patterns in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. The American Journal of Medicine 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.07.023

Page RL et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure:
A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 134(6):e32-69. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000426.

Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37(27):2129–200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

Cosentino F et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Eur Heart J 2020;41(2):255–323. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486


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