Nachrichten 04.05.2021

HFpEF plus pulmonale Hypertonie – Hoffnung auf ein Medikament, das wirkt

Für Patienten mit einer Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typ und einer pulmonalen Hypertonie gibt es aktuell keine zugelassene Therapie. Nun gibt es Hoffnung: Ein Medikament hat in einer randomisierten Studie zumindest einige günstige Effekte gezeigt.

Für Patienten mit einer HFpEF und einer pulmonalen Hypertonie gibt es zumindest einen kleinen Lichtblick. Levosimendan hat in einer randomisierten Studie bei dieser speziellen Patientenpopulation günstige Effekte gezeigt – wenngleich der primäre Endpunkt der Studie verfehlt wurde.

Bisher keine zugelassene Therapie

Derzeit gibt es für die Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) im Kontext einer pulmonalen Hypertonie (PH) keine zugelassene Therapie. Als einzige Medikamente von den Leitlinien empfohlen werden Diuretika. Studien mit pulmonalen Vasodilatatoren oder anderen Substanzen verliefen zumeist neutral.

Für die Betroffenen ist das Fehlen von Therapieoptionen prekär. Die Sterblichkeit ist hoch: Innerhalb von fünf Jahren verstirbt etwa jeder zweite.

Levosimendan mit günstigen Eigenschaften

Die Ergebnisse einer randomisierten Phase II-Studie geben nun etwas Hoffnung. Getestet wurde die Wirksamkeit von Levosimendan, einem Kalziumsensitizer, der vasodilatative und positiv inotrope Effekte entfaltet. Qualifiziert hatte sich die Substanz für diese Indikation durch vorangegangene Studien. In diesen hatte Levosimendan nämlich bei Patienten mit einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz einen Anstieg des Herzzeitvolumens, einen Abfall des Lungenkapillaren-Verschlussdrucks (Wedge-Druck) sowie des zentralen Venendrucks, des pulmonalen und des systemischen Gefäßwiderstandes bewirkt.

All dies sind Eigenschaften, die zumindest theoretisch auch HFpEF-Patienten mit einer PH helfen sollten. New Yorker Kardiologen um Dr. Daniel Burkhoff konzipierten deshalb eine entsprechende Studie. Eingeschlossen wurden 44 Patienten mit einem pulmonal-arteriellen Mitteldruck (mPAP) von ≥ 35 mmHg, einem Wedge-Druck (PCWO) von ≥ 20 mmHg und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von ≥ 40%.

Die Studie unterteilte sich in zwei Phasen:

  1. In der ersten Open-Label-Phase erhielten alle Patienten für 24 Stunden lang eine Infusion mit Levosimendan (0,10 µg/kg/min), um zu prüfen, welche Patienten auf die Therapie überhaupt anspringen.
  2. In der zweiten Phase bekamen die sog. Responder (37 von 44 Patienten bzw. 84%) randomisiert entweder eine wöchentliche Infusion mit Levosimendan (0,075 bis 0,1 µg/kg/min für 24 Stunden) oder eine Placebo-Infusion, beides über einen Zeitraum von fünf Wochen. Die Infusionen wurden zuhause von einer Pflegekraft appliziert.

Einfluss auf Wedge-Druck und 6-Minuten-Gehstrecke

Auf die 24-Stunden-Infusion sprachen die meisten Patienten (84%) an: Im Schnitt nahmen Wedge-Druck und zentraler Venendruck (CVP) in der Folge signifikant ab, sowohl in Ruhe als auch während des Beinhebens und bei Belastungen mit 25 Watt.

Die wöchentlichen Behandlungen hingegen hatte keinen beträchtlichen Einfluss auf den Wedge-Druck bei Belastung: Der Druck nach sechs Wochen (primärer Endpunkt) war in der Levosimendan-Gruppe zwar um 1,4 mmHg geringer als in der Placebogruppe, der Unterschied war jedoch nicht signifikant (p=0,65).

Einen positiven Einfluss hatten die kontinuierlichen Infusionen jedoch auf den Wedge-Druck, wenn alle Situationen (in Ruhe, beim Beinheben und bei Belastung) berücksichtigt wurden. Der Druck waren gesamtbetrachtet unter der Therapie deutlich um –3,9 mmHg geringer als unter Placebo (p=0,047).

Darüber hinaus konnten die mit Levosimendan behandelten Patienten nach sechs Wochen im 6-Minuten-Gehtest eine signifikant längere Strecke zurücklegen als die Patienten in der Placebogruppe: im Schnitt 29,3 Meter mehr (p=0,033). Tendenziell verbesserte sich auch die NYHA-Klasse in der Levosimendan-Gruppe eher als unter Placebo, das war aber nicht signifikant.

Erstes Medikament, das Hämodynamik und Belastbarkeit verbessert

Levosimendan sei damit das erste Medikament, welches bei einer HFpEF mit PH positive hämodynamische Veränderungen und eine verbesserte Belastbarkeit bewirkt hat, heben die Studienautoren das Alleinstellungsmerkmal ihrer Ergebnisse hervor. Trotz des verfehlten primären Endpunktes glauben die Kardiologen deshalb an eine Zukunft der Substanz: „Diese Ergebnisse rechtfertigen weitere Studien mit Levosimendan bei PH-HFpEF, eine Patientenpopulation ohne irgendeine aktuell zugelassene Behandlung“, erläutern sie die kommenden Schritte.

Vertragen wurde das Medikament in dieser Studie gut, Nebenwirkungen kamen unter der Behandlung nicht häufiger vor als unter Placebo, auch Arrhythmien nicht. Um auf Nummer sicher zu gehen, wurde in der Studie allerdings eine vergleichsweise niedrige Dosis verwendet. Es sei möglich, dass eine höhere Dosis bei ausgewählten Patienten effektiver ist, erörtern die Studienautoren. Ob das tatsächlich stimmt, und wie sich höhere Dosen auf Sicherheitsaspekte auswirken, darüber lässt sich momentan aber keine Aussage treffen. 

Literatur

Burkhoff D et al. Levosimendan Improves Hemodynamics and Exercise Tolerance in PH-HFpEF: Results of the Randomized Placebo-Controlled HELP; J Am Coll Cardiol HF. 2021,9(5):360–70 

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