Nachrichten 08.02.2017

Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion: Was verursacht den Tod?

Trotz drei Jahrzehnten klinischer Forschung gibt es keine genauen Daten zu den Todesursachen von Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). US-Kardiologen fordern deswegen neue Dokumentationsstandards und Ereignisdefinitionen sowie ein globales Register.

Der natürliche Krankheitsverlauf und die Todesursachen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurfleistung des Herzens (HFrEF) sind gut untersucht. In vielen randomisierten Studien wurden entsprechende Daten erhoben, und diese Daten sind relativ konsistent und stimmen auch mit epidemiologischen Daten weitgehend überein. So starben etwa in der PARADIGM-HF-Studie insgesamt 1.545 HFrEF-Patienten. 81 % der Todesfälle waren kardiovaskulär bedingt, und von diesen gingen 45 % auf den plötzlichen Herztod und 26 % auf terminale Herzinsuffizienz zurück.

Limitierte Datenlage

Von vergleichbar soliden Daten bei HFpEF-Patienten sei die Kardiologie derzeit noch weit entfernt, schreiben Kardiologen um Professor Javed Butler von der Stony Brook Universität im US-Bundesstaat New York in einer aktuellen Übersichtsarbeit. Sie haben die wissenschaftliche Literatur der letzten 30 Jahre durchforstet und fanden gerade mal acht randomisierte Studien und 24 epidemiologische Studien, in denen überhaupt Aussagen zu Todesursachen bei HFpEF-Patienten zu finden waren.

Auf den ersten Blick sind die Daten dabei denen bei HFrEF-Patienten ähnlich. Die randomisierten Studien haben bei etwa 60 bis 70 % der Patienten kardiovaskuläre Todesursachen ermittelt, in den epidemiologischen Studien sind es 50 bis 60 %.

Im Detail wird es dann freilich schwammig. Im Mittel werden in den randomisierten Studien etwa 40 % der kardiovaskulären Todesereignisse auf plötzlichen Tod (Sudden Death) zurückgeführt und 20 bis 30 % auf progrediente Herzinsuffizienz. In den epidemiologischen Studien liegt die Sudden Death-Quote eher bei 20 %, und Herzinsuffizienz als Todesursache bewegt sich irgendwo zwischen 17 und 60 %.

Keine präzise Definition der Todesursachen

Kernproblem sei, dass die Todesursachen in kaum einer HFpEF-Studie präzise definiert würden. So gebe es keine einzige Studie, die sich die Mühe gemacht habe, den plötzlichen Herztod (Sudden Cardiac Death) vom Sudden Death abzugrenzen. Mit anderen Worten: Wie viele der plötzlichen Todesereignisse wirklich herzbezogene Todesereignisse sind, ist genauso wenig klar wie ob es sich – in Analogie zum HFrEF – dabei überwiegend um ventrikuläre Herzrhythmusstörungen handelt.

Ähnlich diffus sieht es bei der Herzinsuffizienz aus. Die klinische Erfahrung besage, dass bei vielen HFpEF-Patienten, die an Herzinsuffizienz sterben, Faktoren wie rechtsventrikuläres Versagen, pulmonale Hypertonie und terminales Nierenversagen zumindest beteiligt sind. Detailliert aufgeschlüsselt werde das in den bisher existierenden Studien aber nicht.

Ruf nach Multicenter-Register

Die Autoren sehen die Unklarheiten hinsichtlich Pathogenese und Verlauf der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF als einen wichtigen Grund dafür, dass kaum therapeutische Strategien entwickelt würden, die spezifisch HFpEF-Patienten adressieren.

Sie fordern vor diesem Hintergrund ein möglichst globales, prospektives Multicenter-Register, das Daten zum natürlichen Verlauf der HFpEF liefert. Damit das Sinn macht, müssten außerdem kardiologische Einrichtungen Todesursachen standardisierter erfassen. Auch müsse ein breiteres Spektrum an (Multi-Organ-)Endpunkten definiert werden, das dem Krankheitsverlauf bei HFpEF gerechter werde.

Literatur

Vaduganathan M et al. Mode of Death in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2017;69:555-69

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