Nachrichten 03.02.2017

Herzinsuffizienz plus Vorhofflimmern: Betablocker in der Diskussion

Reduzieren Betablocker bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz auch im Fall eines zusätzlich bestehenden Vorhofflimmerns das Sterberisiko?  Eine Metaanalyse sowie eine aktuell publizierte Post-hoc-Studie kommen diesbezüglich zu konträren Ergebnissen.  Was folgt daraus für die Praxis?

Bis zu 50% aller Patienten mit  Herzinsuffizienz sind auch von Vorhofflimmern betroffen. Es besteht eine unselige Interdependenz: Je schwerer die Herzinsuffizienz, desto höher ist die Prävalenz von Vorhofflimmern. Die atriale Arrhythmie kann umgekehrt die kardiale Hämodynamik zusätzlich beeinträchtigen und Symptome der Herzschwäche verstärken, sie ist zudem ein  Indikator  für eine schlechtere Überlebensprognose.

Metaanalyse: Keine Unterschied bei der Mortalität

Wie steht es um den therapeutischen Nutzen von Betablockern speziell  bei dieser klinischen Konstellation?  Darüber ist in jüngster Zeit viel diskutiert worden. Einerseits werden Betablocker in Leitlinien sowohl bei Herzinsuffizienz (zur Prognoseverbesserung) als auch bei Vorhofflimmern (zur Frequenzregulierung) vorrangig empfohlen. Anderseits verringern Betablocker ausgerechnet bei Patienten, bei denen Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern in Koexistenz bestehen, offenbar nicht das Sterberisiko. Zu diesem Ergebnis gelangten jedenfalls die Autoren einer 2014 publizierten  Metaanalyse, deren Grundlage  zehn placebokontrollierte Betablocker-Studien bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz  bilden.

Analysiert wurden die individuellen Daten von insgesamt 18.254 Studienteilnehmern  mit und ohne Vorhofflimmern als Begleiterkrankung. Bei 13.946 Teilnehmern (76 Prozent) bestand  Sinusrhythmus, während 3.066 (17 Prozent) zusätzlich Vorhofflimmern hatten.

In der Gruppe mit Sinusrhythmus  entsprach die Wirkung der Betablocker ganz den Erwartungen:  Die Gesamtmortalität wurde signifikant um 27 Prozent im Vergleich zu Placebo reduziert. In der Subgruppe mit Vorhofflimmern als Komorbidität hatten  Betablocker hingegen nicht den geringsten Einfluss auf die Mortalität. Dieser Mangel an prognostischem Nutzen war durchgängig in allen etwa nach Alter, Geschlecht, Auswurffraktion, Herzfrequenz oder NYHA-Klasse aufgeschlüsselten Subgruppen zu beobachten.

Das gleiche Muster zeigte sich bei der Analyse der kardiovaskulären Todesfälle und der kardiovaskulär bzw. durch Herzinsuffizienz bedingten Klinikeinweisungen: Signifikante Reduktion auch dieser Ereignisse, wenn Sinusrhythmus  bestand, dagegen keine Reduktion bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Mit Blick auf Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ziehen die  Autoren der Metaanalyse zwei von den Leitlinien partiell abweichende Schlussfolgerungen:  Betablocker sollten bei diesen Patienten zum einen nicht mehr als bevorzugte Option zur Frequenzkontrolle  und zum anderen  nicht länger als Standardtherapie zur Verbesserung der Prognose betrachtet werden.

Neue Studie: Doch ein Vorteil bei der Mortalität

Einer aktuell veröffentlichte Studie  kanadischer  Autoren um Dr. Paul Khairy vom Montreal Heart Institute scheint der Metaanalyse auf den ersten Blick zu widersprechen. Die Gruppe hat sich Daten der bislang größten randomisierten Studie bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern – ihr Akronym ist  AF-CHF - noch einmal genauer angeschaut. In dieser Studie ging es primär um den Vergleich zweier Behandlungsstrategien - - nämlich Rhythmus- versus Frequenzkontrolle – bei insgesamt 1376 randomisierten Teilnehmern.

In einer Post-hoc-Analyse haben Khairy und seine Kollegen nun die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit und ohne Betablocker-Therapie  verglichen. Da die Zuteilung auf diese beiden Gruppen nicht randomisiert erfolgt war, wurde die unterschiedliche Merkmalverteilung in beiden Gruppen entsprechend  statistisch berücksichtigt  (propensity matching).

Der Vergleich der so „gematchten“ Gruppen  ergab, dass eine  Betablocker-Behandlung mit einer signifikanten relativen Abnahme der Gesamtmortalität um 28% assoziiert war. In Bezug sowohl auf die kardiovaskuläre Mortalität als auch die Gesamtrate für aller Hospitalisierungen  ergaben sich hingegen keine signifikanten Unterschiede. Letzteres gilt auch  bezüglich der  Raten für kardiovaskulär sowie  durch dekompensierte Herzinsuffizienz bedingte Klinikeinweisungen.

Nach Ansicht der AF-CHF-Studienautoren stützen die Ergebnisse die „evidenzbasierten“ Empfehlung in Leitlinien, alle Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter linksventrikulärer Auswurffraktion zur Prognoseverbesserung mit Betablockern zu behandeln. Die methodischen Limitierungen ihrer Studie sind allerdings offenkundig: Es erfolgte keine randomisierte Zuteilung zu den Gruppen mit und ohne Betablocker-Therapie,  zudem verwundert, dass etwa die Rate kardiovaskulär verursachter  Klinikeinweisungen  nicht  niedriger war.

Kritik ist andererseits auch an der Metaanalyse geübt worden. Dabei wurde vor allem moniert, dass sich die Detektion von Vorhofflimmern  in den Studien nur auf  eine einzige EKG-Aufnahme stützte und somit  vermutlich viele Patienten mit intermittierendem Vorhofflimmern unentdeckt geblieben seien.

Was folgt für die Praxis?

Was folgt aus den konträren Studien  für die Praxis?  Nach den Ergebnissen der aktuellen AF-CHF-Analyse bestünde  kein Grund, an den Leitlinien-Empfehlungen zur Betablocker-Therapie bei Herzinsuffizienz etwas zu ändern. Auch die  dazu  konträren Ergebnisse der Metaanalyse haben zu keiner grundlegenden Änderung der bisherigen Empfehlungen geführt.  Immerhin sprechen sie ja zumindest dafür, dass Betablocker bei Herzinsuffizienz mit koexistierendem Vorhofflimmern sicher sind und mit keiner Risikozunahme einhergehen,

Die europäischen Leitlinien zum Herzinsuffizienz-Management sind 2016 aktualisiert worden. Am Status der Betablocker als  First-Line-Therapie mit Klasse-!A-Empfehlung  hat sich nichts geändert. Vorhofflimmern taucht dabei nicht als zu berücksichtigendes Kriterium auf.

In einem eigenen Kapitel wird speziell auf das Thema  Herzinsuffizienz und  Vorhofflimmern eingegangen.  Zunächst wird daran erinnert,  dass Betablockern neben ACE-Hemmern/Sartane und Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) zu den Therapien zählen, die bei Herzinsuffizienz die Inzidenz von Vorhofflimmern verringern können.

Auch bei Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse I-III) sind  Betablocker als sichere Therapie zur Frequenzregulierung bei bestehendem  Vorhofflimmern und hoher Herzfrequenz  weiterhin  indiziert – und zwar  unverändert als First-Line-Therapie. Der von den Autoren der Metanalyse nahegelegten Empfehlung, den Status zu degradieren, wurde also in diesen Leitlinien nicht gefolgt.

Unklar ist nach wie vor, auf welches Niveau  die Herzfrequenz speziell bei gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz  am besten  gesenkt werden sollte. In den spezifischen ESC-Leitlinien  zum Vorhofflimmern-Management  wird inzwischen eine Senkung  der Ruhefrequenz auf 110 Schläge/Minute als ausreichend erachtet.  Das wiederum erscheint  den  Autoren der aktualisierten  Leitlinien bei Herzinsuffizienz als nicht ausreichend. Sie plädieren  für eine Absenkung auf 60 bis 100 Schläge/Minute.

Eine Absenkung auf Werte unter 70 Schläge/Minute halten sie allerdings für potenziell riskant, da dies mit einer Verschlechterung der Prognose einhergehen könne. Das  erkläre möglicherweise, warum Betablocker bei Patienten mit Herzinsuffizienz und  Vorhofflimmern die Prognose nicht verbessert haben. Dass eine zu exzessive Frequenzsenkung  die  erwartete Mortalitätssenkung  verhindert habe, ist im Moment jedoch  reine Spekulation.

Literatur

Cadrin-Tourigny J. et al: Decreased Mortality With Beta-Blockers in Patients With Heart Failure and Coexisting Atrial Fibrillation - An AF-CHF Substudy JACC: Heart Failure 2017; DOI: 10.1016/j.jchf.2016.10.015  

Kotecha D.: Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet  2014; 384(9961):2235-43. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61373-8

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and  treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016, doi:10.1093/eurheartj/ehw128

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