Nachrichten 19.06.2018

Koronarintervention bei Herzinsuffizienz? Ungenügende Datenlage soll verbessert werden

Ob auch KHK-Patienten mit ischämisch bedingter Herzinsuffizienz von einer perkutanen Koronarintervention (PCI) profitieren, ist derzeit unklar. Britische Autoren  wollen nun erstmals mit einer randomisierten Studie den Wissensstand in dieser Frage verbessern.

Eine ischämische Kardiomypathie ist die häufigste Ursache für eine Herzinsuffizienz auf Basis einer linksventrikulären  systolischen Dysfunktion. Gleichwohl werden KHK-Patienten mit Herzinsuffizienz in der Praxis noch immer relativ selten einer invasiven Revaskularisation durch PCI unterzogen.

Das mag unter anderem der Tatsache geschuldet sein, dass es derzeit keine Evidenz für den Nutzen einer solchen Therapie auf Grundlage von randomisierten Studien bei dieser speziellen Patientengruppe gibt. Ergebnisse älterer Beobachtungsstudien schienen zudem Befürchtungen zu bestärken, dass eine PCI bei Patienten mit Herzinsuffizienz sowohl periprozedural als auch auf längere Sicht eher mit einem erhöhten Risiko als einer Risikoreduktion assoziiert ist.

Etwas besser sieht die Datenlage für die koronare Bypass-Operation aus. Herzchirurgen können zumindest auf die STICH-Studie verweisen, in der als erster und bislang einziger randomisierter Studie die Bypass-Operation mit der bestmöglichen medikamentösen Therapie bei KHK-Patienten mit erniedrigter linksventrikulärer Auswurffraktion (unter 35%) verglichen worden ist.

Bypass-OP auf längere Sicht von Vorteil

Nach Ablauf der regulären Studiendauer (knapp fünf Jahre) waren die Mortalitätsraten in beiden Gruppen zunächst nicht signifikant unterschiedlich (41% vs. 38%, p=0,12). Auf Basis einer darüber hinaus verlängerten Nachbeobachtung in der STICHES-Studie konnte dann aber doch gezeigt werden, dass die Bypass-Operation nach etwa zehn Jahren mit einer signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert war (59% vs. 66%, p=0,02).

Eine 2017 publizierte Metaanalyse, die allerdings  weitgehend  auf Daten aus Beobachtungsstudien basiert, kam zu dem Ergebnis, dass eine Reperfusion bei ischämisch bedingter Herzinsuffizienz im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie mit einer Prognoseverbesserung assoziiert ist und die Bypass-Operation diesbezüglich Vorteile gegenüber der PCI zu bieten hat.  Damit ist das letzte Wort aber angesichts der methodischen Limitierungen sicher noch nicht gesprochen.

Die in STICH gemachten Erfahrungen zeigen aber auch, dass die Bypass-Operation bei Herzinsuffizienz zumindest auf kürzere Sicht erhöhte Risiken birgt. Inzwischen ist es gelungen, die weniger invasive PCI etwa mithilfe neuer Systeme zur hämodynamischen Unterstützung des Herzens bei Hochrisiko-Patienten noch sicherer zu machen. Das könnte ihren Einsatz auch bei Patienten mit sehr niedriger Auswurffraktion ermöglichen.

Studie mit 700 Patienten geplant

Eine Gruppe britischer Untersucher um Prof. Divaka Perera vom St. Thomas Hospital in London hält nun die Zeit für gekommen, Wirksamkeit und Sicherheit der PCI bei Herzinsuffizienz erstmals in einer randomisierten kontrollierten Studien zu prüfen. Die Gruppe hat dafür finanzielle Unterstützung durch das National Institute of Health Research in Großbritannien erhalten.

Geplant ist, insgesamt 700 Patienten in die REVIVED-BCIS2 benannte Studie aufzunehmen. Einschlusskriterien sind eine erniedrigte Auswurffraktion (35% oder niedriger), eine KHK mit ausgedehnten Koronarläsionen und der Nachweis von noch vitalem Myokardgewebe.

Die primäre Studienhypothese lautet, dass eine PCI additiv zu einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) im Vergleich zur alleinigen OMT die Mortalität verringert. Die Autoren erwarten sich zudem eine Verbesserung der linksventrikulären systolischen Funktion. Bislang sind schon rund 400 Patienten in die Studie eingeschlossen worden.

Literatur

Perera D. et al.: Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial.  JACC Heart Failure 2018, DOI: 10.1016/j.jchf.2018.01.024

Wolff G. et al.: Survival Benefits of Invasive Versus Conservative Strategies in Heart Failure in Patients With Reduced Ejection Fraction and Coronary Artery Disease - A Meta-Analysis, Circulation: Heart Failure. 2017;10:e003255

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Bildnachweise
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
BNK-Webinar/© BNK | Kardiologie.org