Nachrichten 14.12.2018

Neue Herzinsuffizienz-Subtypen entdeckt: Bei wem Betablocker wirken und bei wem nicht

Forscher haben sechs neue Herzinsuffizienz-Subtypen ausfindig gemacht, die sich erheblich hinsichtlich ihrer Prognose und dem Therapieansprechen unterscheiden. Manchen Patienten scheint demzufolge eine leitliniengerechte Betablocker-Therapie eher zu schaden als zu nützen.

Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz lassen sich einer aktuellen Untersuchung zufolge in sechs unterschiedliche Subtypen einteilen. Die Patienten in den jeweiligen Subtypen unterscheiden sich erheblich voneinander, nicht nur bzgl. ihrer Charakteristika, sondern auch hinsichtlich ihrer Prognose und ihrem Ansprechen auf die Herzinsuffizienz-Medikation.

Analyse von 92 Biomarkern

Die neue Einteilung basiert auf dem Biomarker-Profil von insgesamt 1.802 Patienten des BIOSTAT-CHF-Projekts, die alle an einer Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF) litten. Die Arbeitsgruppe um Jasper Tromp hatte mit diesem Datensatz eine Clusteranalyse mit 92 etablierten kardiovaskulären Biomarkern durchgeführt und die so identifizierte Gruppen nach klinischen und prognostischen Unterschieden geprüft. Dabei stellten sie folgende Besonderheiten fest:

  • Endotyp 1: Diese Patienten hatten die beste Prognose und die geringsten Beschwerden. Sie gehörten in 58% der Fälle der NYHA Klasse I/II an und waren vergleichsweise jung. Charakteristisch waren sehr niedriger Konzentrationen an NT-proBNP und „insulin-like growth binding factor-binding protein“ (IGFBP1).  
  • Endotyp 2: Bei diesen vergleichsweise eher älteren Patienten wurden am häufigsten eine Anämie (in 45,1% der Fälle) und eine chronische Nierenerkrankung (65,4%) festgestellt. Das Besondere ist, dass diese Patienten, die keinen besonders auffälligen Phänotyp aufweisen, scheinbar nicht von einer Betablocker-Auftitrierung profitieren. Im Gegenteil, eine solche Therapie scheint sogar schädlich: Nach 21 Monaten führte eine Auftitrierung auf die von den Leitlinien empfohlene Dosis zu einem knapp 30%igen relativen Risikoanstieg für den kombinierten Endpunkt aus Tod oder Hospitalisierung wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz.
  • Endotyp 3: Die Ursache der Herzinsuffizienz war meist ischämischer Natur. Die Patienten waren vergleichsweise gut auf Betablocker, ACE-Hemmer und Angiotensin II-Rezeptorblocker (ARB) eingestellt.
  • Endotyp 4: Die Patienten hatten die schlechteste Prognose (nach 21 Monaten trat der kombinierte Endpunkt bei 48% auf). Im Vergleich zum Endotyp 1 war das Risiko fast doppelt so hoch (Hazard Ratio, HR: 1,8). Die Symptomatik war am stärksten und Vorhofflimmern war häufig. Charakteristisch waren sehr hohe NT-proBNP- und IGFBP1-Konzentrationen.
  • Endotyp 5: In dieser Gruppe war eine Anämie häufig (40%). Auffällig war, dass die Patienten nicht von einer Auftitrierung von ACE-Hemmer, ARB und Betablocker profitierten und niedrige Konzentrationen von Chitotriosidase-1 (CHIT1) aufwiesen. CHIT1 ist ein Enzym, das den Abbau von Chitin katalysiert. Es wird hauptsächlich von aktivierten Makrophagen und Epithelzellen sezerniert. Erhöhte Konzentrationen werden mit der Entstehung von Atherosklerose und der Gaucher-Krankheit in Verbindung gebracht.
  • Endotyp 6: Eine Hypertonie war in dieser Gruppe am häufigsten (66%). Die Patienten hatten niedrige NT-proBNP-Spiegel und sprachen vergleichsweise gut auf eine Betablocker-Auftitrierung an.  

Nur wenige Biomarker reichen aus

Diese neue Einteilung prüften die Autoren daraufhin an einer Vergleichskohorte und stellten eine bemerkenswerte Übereinstimmung fest. Sie stellten ebenfalls fest, dass in der klinischen Anwendung im Prinzip nur wenige Biomarker erforderlich sind, um die Patienten den jeweiligen Subgruppen zuordnen zu können. Dazu gehören NT-proBNP, IGFBP1 und 2, CHIT1, gewebsspezifischer Plasminogen-Aktivator (TPA),  ST2, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor I (PAI), „Platelet-derived growth factor subunit A“ (PDFGsA), Selectin P (SELP), Plättchen-Endothelzell-Adhäsionsmolekül-1 (PECAM1), junktionales Adhäsionsmolekül (JAMA) und Von-Willebrand-Faktor (VWF).

Die niederländischen Wissenschaftler könnten sich vorstellen, dass eine entsprechende Einteilung in Herzinsuffizienz-Subtypen helfen könnte, die Risikostratifizierung zu optimieren. Anhand des Endotyps lasse sich womöglich ablesen, welche Herzinsuffizienz-Patienten mehr oder weniger gut auf ein bestimmtes Medikament ansprechen. Ob dies so in der Praxis tatsächlich reproduzierbar und umsetzbar ist, müssen weitere Studien klären.  

Literatur

Tromp J, Ouwerkerk W, Demissei B et al.; Novel endotypes in heart failure: effects on guideline-directed medical therapy, European Heart Journal, , ehy712, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy712

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