Nachrichten 03.07.2017

Wer RAAS-Hemmstoffe und Betablocker auftitriert, kann Leben retten

Herzinsuffizienz-Patienten, bei denen RAAS-Hemmstoffe und Betablocker leitliniengemäß auftitriert werden, sterben seltener und müssen seltener wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus. Das zeigt die BIOSTAT-CHF-Studie, die auch große innereuropäische Unterschiede offenbart.

Registerdaten zeigen es immer wieder: Ein erheblicher Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter linksventrikulärer Auswurfleistung erreicht die in den europäischen Leitlinien empfohlenen Dosierungen für Betablocker und ACE-Hemmer bzw. Angiotensinrezeptorblocker (ARB) nicht, obwohl für beide Substanzklassen eindeutig gezeigt wurde, dass sie Morbidität und Mortalität reduzieren. Weniger klar ist, wie gravierend suboptimale Zieldosierungen wirklich sind und warum genau die Leitlinienziele so oft nicht erreicht werden.

Betablocker: Jeder zweite erreicht nicht einmal die halbe Leitliniendosis

Die BIOSTAT-HF-Studie hatte sich zum Ziel gesetzt, etwas mehr Licht in das Dilemma der Auftitrierung prognoseverbessernder Medikamente bei Herzinsuffizienz zu bringen. An 61 Zentren in 11 europäischen Ländern, darunter Deutschland, wurden insgesamt 2.516 Herzinsuffizienzpatienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF) für dieses prospektive Studienprojekt rekrutiert. Die Patienten sollten suboptimal behandelt sein, und das jeweilige Zentrum musste die Indikation zu einer Auftitrierung der Pharmakotherapie gesehen haben.

War das der Fall, begann eine dreimonatige Auftitrierung, mit dem Ziel, die individuell höchsten tolerierten Dosierungen von ACE-Hemmern/ARB bzw. Betablockern zu erreichen. Alle rund 2.100 Patienten, die die komplette Auftitrierungsphase durchliefen, bildeten am Ende die Studienpopulation, und diese Patienten wurden dann im Median 21 Monate lang nachbeobachtet.

Dabei zeigte sich, dass es lediglich bei 22 % der Patienten gelang, die jeweils den Leitlinien entsprechende Zieldosis des ACE-Hemmers oder ARB zu erreichen. Bei den Betablockern war das sogar nur bei 12 % der Patienten der Fall. Unterhalb von 50 % der Leitliniendosis blieb bei den ACE-Hemmern/ARB trotz Auftitrierung rund ein Drittel der Patienten bzw. bei den Betablockern sogar rund die Hälfte der Patienten.

Dosiseffekte sind bei ACE-Hemmern/ARB und Betablockern unterschiedlich

Was die Wissenschaftler vor allem interessierte war, ob die Leitlinientreue bei der Dosierung auf die kardiovaskulären Endpunkte durchschlägt. Das war der Fall: Patienten, die mindestens 1 % aber weniger als 50 % der empfohlenen ACE-Hemmer/ARB-Dosis einnahmen, hatten eine signifikant höhere Sterblichkeit (HR 1,50; 95 %-KI 1,33–1,67) und ein signifikant höheres Risiko zu sterben oder wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert zu werden (HR 1,23; 95%-KI 1,09–1,36).

Bei Patienten, deren Dosis zwischen 50 % und 99 % des Leitlinienziels erreichte, gab es dagegen bei Sterblichkeit und kombiniertem Endpunkt keinen signifikanten Unterschied zu vollständig auftitrierten Patienten.

Beim Betablocker war es etwas anders: Auch hier hatten Patienten, die 50 % der Zieldosis nicht erreichten, eine signifikant höhere Sterblichkeit (HR 1,91; 95%-KI 1,74–2,08) und erreichten signifikant häufiger den kombinierten Endpunkt (HR 1,27; 95%-KI 1,15–1,39) als voll auftitrierte Patienten. Aber auch Patienten, deren Dosis zwischen 50 % und 99 % des Leitlinienziels lag, starben noch signifikant häufiger (HR 1,29; 95%-KI 1,07–1,51).

Die Autoren stellen daher die Frage, ob die absolute Höchstdosis beim ACE-Hemmer/ARB vielleicht nicht dieselbe hohe Bedeutung habe wie beim Betablocker, schieben aber sofort nach, dass dies sehr spekulativ sei.

Was ist der Grund für die Unterdosierung?

Die BIOSTAT-CHF-Studie hat nicht nur die Risiken quantifiziert, sondern auch nach Gründen für eine suboptimale Auftitrierung gesucht. Besonders frappierend waren die deutlichen Unterschiede zwischen einzelnen Ländern. So erreichen Patienten in Norwegen und Schweden im Mittel rund 60 % der Zieldosierungen von ACE-Hemmern/ARB und Betablockern. Franzosen erreichen zumindest bei den ACE-Hemmern/ARB im Mittel 50 % der Zieldosis, und Deutschland gelingt dasselbe bei den Betablockern, während die mittlere ACE-Hemmer/ARB-Dosis hier zu Lande eher bei 46 % der Leitliniendosis liegt.

Länder wie Polen, Italien, Griechenland, aber auch Großbritannien schneiden deutlich schlechter ab und erreichen im Mittel nur 35 % bis 46 % der Zieldosis. Neben dem Herkunftsland waren weibliches Geschlecht, niedriger BMI, eine niedrige eGFR und eine hohe Alkalische Phosphatase unabhängige Prädiktoren für eine unterdurchschnittliche Dosis an ACE-Hemmern und ARB. Bei den Betablockern waren die unabhängigen Prädiktoren für eine niedrige Dosis dagegen höheres Alter, niedrige Herzfrequenz, niedriger diastolischer Blutdruck und ausgeprägte Herzinsuffizienzsymptome.

Literatur

Ouwerkerk W et al. Determinants and clinical outcome of uptitration of ACE-inhibitors and beta-blockers in patients with heart failure: a prospective European study. Eur Heart J. 2017;38:1883-90

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